桥本甲状腺炎的鉴别诊断,几张表就搞定了
2020-5-14 来源：不详 浏览次数：次北京白癜风医院那家最好 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/HAOYISHENG导语
桥本甲状腺炎的鉴别诊断，几张表就搞定了
1病例快览?男性，16岁
?肌肉酸痛2周
?初诊：风湿科专家门诊
?无其他特殊不适表现
?过去史、个人和家族史等均无特殊发现
?体检：病历中提示未见阳性体征
?其他资料：不全
?ESR24mm/第一小时
?ENA组套无异常
?ANA：弱阳性
?AST：54U/L
?CKU/L
初步诊断：多发性肌炎
治疗举措：
可是肌肉酸痛不适依然存在，有加重趋势，于是转诊-内分泌专家门诊。
查甲状腺功能：
?FT3：1.2pmol/L
?FT4：8.7pmol/L
?TSH：38mIU/L
甲状腺自身抗体：
?TPOAb：U/ml
?TgAb：U/ml
?CK：U/L
患者甲状腺超声：
最终诊断为：甲状腺功能减退症、桥本甲状腺炎
甲状腺疾病让人眼花缭乱，如何准确鉴别非常考验一个内分泌医生的基本功。其中桥本甲状腺炎就常需要与以下5类疾病相鉴别：
今天我们就来和大家分享桥本甲状腺炎与这5类疾病的鉴别要点：
2桥本甲状腺毒症与Graves甲亢的鉴别3桥本甲亢少数Graves甲亢可以和桥本甲状腺炎并存。
诊断主要靠病理——既有Graves病的特点，也有HT的特点。
?在病理诊断检查中见甲状腺组织，既有甲亢的滤泡上皮的增生性改变，又有淋巴细胞浸润、淋巴滤液形成的变化，两病客观并存。
?至于是先有甲亢后有桥本氏病或先有桥本氏病后有甲亢或两病同时发生，临床上很难区分
图1滤泡上皮呈高柱状（红箭头所指），胶质周围可见吸收空泡（蓝箭头所指）
图2滤泡上皮嗜酸性样变（蓝箭头所指）
图3间质淋巴细胞浸润，可见淋巴滤泡增生（蓝箭头所指）
4桥本甲状腺炎与其他甲状腺炎的鉴别5桥本甲状腺炎与甲状腺癌的鉴别慢性淋巴细胞性甲状腺炎中甲状腺癌的发生率为5％一17％，且部分甲状腺癌可伴有甲亢，故桥本甲状腺炎与甲状腺癌的鉴别也很重要。
?两者均有甲状腺功能和甲状腺相关抗体增高、甲状腺结节样改变等。
?但甲状腺癌结节常质地硬、固定，肿大的甲状腺或甲状腺结节在近期内显著增大的病史更提示甲状腺癌。压迫喉返神经、声音嘶哑是甲状腺癌的特征，但出现较晚。
?甲状腺癌进行超声检查时可见新生物样改变或行甲状腺扫描检查仅可显示局部改变，而桥本甲状腺毒症中超声检查和甲状腺扫描检查所显示的改变常常呈弥漫性。
?甲状腺细针穿刺细胞学检查(FNAB)可将甲状腺癌的诊断率提高到90％以上。
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8问8答解决桥本甲状腺炎诊治
桥本甲状腺炎是最常见的甲状腺自身免疫性疾病，也是引起甲状腺功能减退症的重要病因。该病病程较长，临床表现复杂，可与多种甲状腺疾病并存，极易误诊、漏诊。
接下来，不妨暂时搁下手中的事情，看完本文8问8答，一起掌握HT的诊治精华吧！
HT的名称从何而来？
年，日本人Hashimoto首次报告了4例甲状腺无痛性肿大的患者，其病理特征为弥散的B及T淋巴细胞浸润于甲状腺组织，甲状腺滤泡上皮细胞遭到破坏。故称桥本甲状腺炎(Hashimoto′sthyroiditis,HT)，也叫慢性淋巴细胞性甲状腺炎。
是怎么被HT盯上的？
简单说，遗传因素和环境因素为HT的发病创造了条件。遗传无法左右，环境因素或许能为治疗带来启示——包括细菌或病毒感染、肠道菌群失调、碘摄入过量、药物(锂剂或抗癌药物)、年龄与激素水平、硒或维生素Ｄ不足及精神因素和环境污染等。
哪些人容易被HT盯上？
因地区和种族不同，HT年发病率约0.3-1.5/1,人。HT的好发年龄平均为30-50岁，无论男女，发病率随年龄增加。但HT更偏向「勾搭」女性。
通过哪些临床表现来识别HT？
HT早期可无症状，随着病情进展，大部分患者出现甲状腺功能减退(甲减)的临床表现。部分患者表现为甲状腺毒症(如心悸、手抖、食欲旺盛、消瘦等)或甲状腺毒症与甲减交替。
HT在病程中有甲状腺功能亢进症的表现称为桥本甲亢。HT还可与Graves病并存。
局部表现有甲状腺呈无痛性、弥漫肿大，峡部肿大明显。质韧，表面不规则，可呈结节状。约10%患者有甲状腺萎缩。
诊断HT要参考哪些检查？
1.甲状腺抗体：
TPOAb和/或TgAb阳性，尤其是TPOAb有更高的特异性和普遍性。
TPOAb滴度与淋巴细胞浸润甲状腺的数量即甲状腺炎症水平和超声的低回声程度密切相关。
疾病初期以TgAb为主，后期TPOAb占主导地位。但是，TPOAb和/或TgAb阴性并非诊断HT的金指标。
12～26%及14%的正常人群可能分别出现TPOAb和TgAb阳性，超过75%的Graves病患者也会出现TPOAb阳性。这些抗体阴性也不能排除HT。总之诊断HT要结合病史、表现及其它检查。
TSBAb与TSAb也能检测，但未能全面开展。通常以促甲状腺素受体抗体(TRAb)测定取而代之，但此法无法将TSBAb与TSAb区别开。
2.超声学检查：
表现为甲状腺体积增大，弥漫性低回声，不均质改变；或见散在的条索状强回声，呈分隔状或网格状。
3.放射性核素显像：
表现为甲状腺增大，分布不均匀与稀疏，或呈「冷」结节改变。甲状腺摄碘率早期可正常甚至升高，随着病情的发展摄碘率下降。
4.活检：有条件或诊断需要时可行甲状腺细针穿刺细胞学活检。
HT如何治疗？
甲状腺功能正常者，每半年至1年随访。
HT伴一过性甲状腺毒症时，无需抗甲状腺药物治疗，可用β受体阻滞剂或糖皮质激素。HT合并Graves病可使用小剂量抗甲状腺药物。
甲状腺毒症与甲减交替出现采取放射性碘治疗为宜。甲减者使用左旋甲状腺素(L-T4)治疗。L-T4可在一定程度上降低甲状腺抗体水平。
硒制剂、糖皮质激素等药物有助于降低甲状腺抗体水平，仍需进一步观察和验证。
HT出现甲减后需长期使用L-T4吗？
有研究发现，HT合并甲减患者经L-T4治疗后，甲状腺功能自行恢复，TSBAb消失。因此HT患者一旦出现甲减，并非都需要长期使用L-T4，需边治疗变观察。
HT与甲状腺癌的关系是怎样的？
HT时升高的TSH显著增加甲状腺乳头状癌(PTC)的发生风险。有研究表明高TPOAb水平(＞IU/mL)是甲状腺多病灶PTC的预测因素。
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