临床实战ldquo我不想死rdqu

引言

一位年轻的甲状腺癌患者在聊天室里面谈起他明天的手术，他说道：“我很害怕，我不希望我的生命在明天结束。”

作为内分泌科医生，我们经常要与准备接受甲状腺手术的患者进行交流。我们会告诉患者甲状腺癌的生长是如何的缓慢，手术的成功率和有效率多么多么的高；我们也会告诉患者，手术也会带来一些风险，如可能带来的声音改变，以及需要每天服用药物来代替甲状腺功能和/或补钙的重要性；我们会安慰患者，术后很快能够恢复正常的生活；我们尝试着让患者理解整个过程，并告诉他们不要担心。

但是，这一切都是从医生的角度出发。如果从患者的角度来看，我们问的是正确的问题吗？我们真的了解患者真正担心的是什么吗？

有研究发现，即将接受甲状腺手术的患者对于声音变化、手术并发症和疼痛的担心，远超过回归正常生活。尽管因甲状腺手术死亡的病例很少（每例手术中约有7例死亡），即使医生认为甲状腺手术是普通手术，但患者仍会觉得自己的生活可能会因此被永久性地改变。那么，我们如何更好地解决这些问题呢？

内分泌专家利布（Lieb）医生和内分泌外科专家的莫里斯·怀斯曼（Morris-Wiseman）医生，就他们的经历进行了交流，分享了他们所遇到的一些常见的患者担忧，为在处理甲状腺疾病的同时改善临床医生与患者之间关系提供了建议。

即将接受甲状腺手术的患者，

会有哪些共同的担忧？

利布医生：部分患者担心的事情与我想象中的相似，如治疗费用、手术风险、手术后甲状腺激素替代药物的使用等。但也有患者会担心一些我没有意识到的问题，包括声音变化，以及这种变化会对他们的工作造成何种影响，以及术后颈部的外观情况。

因此，我通常会通过提出开放式的问题，如“什么让您最担心？”来探索令患者感到恐惧的具体事情，然后进行回应，我发现这种一对一、个性化的对话方式，有助于真正理解患者的担忧。

这种有效的交流，有助于建立患者的信心和减轻压力。此外，我会详细描述患者在住院前、期间和出院后的经历：如他们可能要住院多久？医疗和护理团队成员都有哪些？多久需要查一次血（如血钙水平），不同的结果可能会带来治疗方案的哪些变化？总之，我会尽力考虑他们的担忧，并详细介绍如何解决和缓解这些担忧。

莫里斯·怀斯曼医生：作为内分泌外科医师，我经常会遇到患者对即将进行的甲状腺手术存在很多疑虑。其中，无论进行任何的甲状腺手术，患者都会担心需要永久服用甲状腺激素这个问题。我们知道，左旋甲状腺素（LT4）可以起到很好的甲状腺功能“替代”作用，但这一点，却是患者和医生之间最常见的“脱节”之处，因为许多患者术后都有明显的症状，即使实验室检查结果正常。

患者会非常担心甲状腺切除术后会是一种什么样的感觉。其中有一部分甲状腺减退患者，尽管接受了适当的甲状腺激素替代治疗，即使甲状腺功能正常（依TSH水平评估），仍会出现明显的症状。并且有研究发现，与正常人相比，无论因何种原因服用LT4且TSH正常的患者在记忆力、单词查找、普遍性疼痛、思维能力和笨拙性方面明显表现较差。其中最为明显的症状是感到疲倦、嗜睡和体重增加。因此，许多患者期待着更好的甲减治疗方法。

患者会感觉，医生“只看中实验室指标”，而不会倾听他们的实际症状。正如，某位患者在聊天室中的评论：“医生会告诉你，你的检测结果看起来不错，然后就不管了，不会理会你还有很多其他的症状。”

年的一项研究表明，有81%的患者因为对治疗效果不满意而至少更换过一次医生，54%的患者至少两次更换过医生。在这方面，医生需要在严格遵循循证指南和真正倾听患者症状并“共享决策”之间找到一个平衡点。

患者对甲状腺癌的这些担忧，

如何解决？

利布医生：一项最新研究发现，虽然高分化甲状腺癌复发风险很低，但患者常常会担心死于这种疾病，而且这个比例不小，大约40%的人会担心因低风险甲状腺癌而死。此外，将近60%的患者担心家属会处于罹患甲状腺癌的风险之中。

在另一项对甲状腺癌的复发和死亡风险较低的患者的研究中，近25%的受访者高估了复发风险，12.5%的患者高估了死亡风险，作者指出，教育水平较低往往与此相关。

了解到这些信息之后，我调整了对患者护理和咨询的方法。我会和病人讨论家族病史，询问他们是否有孩子或兄弟姐妹以及他们最担心谁。经过评估，我会告诉患者哪些亲属可能需要进行筛查。当患者每次就诊时，我会评估甲状腺癌的复发风险，如果风险很低我会告诉他们。

依美国甲状腺协会指南，对于治疗效果良好的患者，我会延长血液甲状腺球蛋白检查与颈部超声检查的时间间隔。因为不必要的实验室检查和超声除了会导致患者更多的担忧外，似乎并不会带来什么好处。

莫里斯·怀斯曼医生：甲状腺癌的复发或死亡确实是导致患者担心的常见原因。幸运的是，大多数甲状腺癌生长缓慢且可以治愈，仅有少数分化型甲状腺癌患者会出现复发或死亡。

曾经，我对一位6年前接受了甲状腺乳头状癌根治手术的年轻患者进行了再次评估。当我告诉她，实验室和超声检查均正常，没有发现复发的迹象时，她流下了眼泪。尽管大多数情况下预后良好，但患者仍然会感到忧虑。

认识到这点后，我会有意识的去主动和患者谈论他们的忧虑，并提供相关的患者教育，但不会刻意说甲状腺癌是“好癌症”或“没什么大不了的”。

接受甲状腺手术后，

患者必须了解哪些关键问题？

利布医生：无论是良性肿瘤还是恶性肿瘤，在接受过甲状腺手术后，患者需要了解如何正确服用甲状腺激素，以及如何识别甲状旁腺功能减退和血钙过低的症状。

莫里斯·怀斯曼医生：我跟踪调查过很多甲状腺癌患者手术前后的情况，发现“护理的连续性”是至关重要的，当我收到癌症患者的病理报告时，我会打电话给内分泌科医生，与他们讨论我对治疗的想法。而“告诉患者，医生已经讨论过他们的病情”是至关重要的。并且，考虑到患者可能无法完全理解或记住我们讨论的所有内容，我会给患者提供相关知识的网络信息通道。

在甲状腺疾病的管理方面，

初级保健机构需要注意哪些问题？

莫里斯·怀斯曼医生：我的许多患者是在初级保健机构接受超声或甲状腺活组织检查后直接转诊过来的。如果患者听到自己的甲状腺上有肿块，或收到带有“非典型”字样的活检报告，非常有可能会引起恐慌。我们知道甲状腺结节很常见，并且大多数不是癌症，并且即便是甲状腺癌，大多数也生长缓慢。

因此如果转诊前医患之间没有进行良好的沟通，患者势必会感到沮丧和担心。并且，转诊过来之后经过评估，许多患者不需要手术治疗。

利布医生：我认为最重要的是每个人都要意识到我们是一个团队，沟通是关键。内分泌专家与初级保健医生需保持良好的沟通交流。甲状腺疾病患者通常会担心一些很多我们可能没有考虑到的问题。我们需要发现它，然后尽力化解这些恐惧。

医脉通编译整理自：