热点速递热消融治疗甲状腺良恶性结节

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热点速递

导语随着热消融技术的不断成熟，微波消融、射频消融、激光消融已逐渐应用于良性甲状腺结节和甲状腺微小乳头状癌（PTMC）的治疗。而热消融治疗后PTMC的长期有效性和安全性到底如何？射频消融和激光消融后良性甲状腺结节的再生长和再治疗情况究竟有何差异？经传统手术和热消融治疗后患者的生活质量和满意度是否有所不同？本期，我们从Thyroid和EurJEndocrinol共选取4篇文献，追踪近期国内外热消融治疗甲状腺良恶性结节的研究进展。

本期关键词：

热消融；良性甲状腺结节；甲状腺微小乳头状癌

一、评价超声引导下射频消融治疗低危PTMC长期有效性和安全性题目：Long-termfollow-upresultsofultrasound-guidedradiofrequencyablationforlow-riskpapillarythyroidmicrocarcinoma:morethan5yearfollow-upfor84tumors文献来源：Thyroid.Dec;30(12):-.影响因子：5.第一作者：ChoSJ作者单位：DepartmentofRadiologyandResearchInstituteofRadiology,UniversityofUlsanCollegeofMedicine,AsanMedicalCenter,Seoul,RepublicofKorea摘译点评：张雅背景：有相关报道已证实，热消融治疗甲状腺微小乳头状癌（PTMC）在短期内具有良好的治疗效果，但仍然缺乏长期随访研究，以比较不同方案对PTMC的影响。目的：通过5年以上的随访来评价超声引导下射频消融（RFA）治疗低危PTMC的长期疗效和安全性。方法：该研究纳入曾接受超声引导下RFA治疗，并有持续5年以上随访记录的低危PTMC患者。在RFA前，所有患者都接受超声和CT检查，以评估PTMC状态及是否存在颈部转移。使用甲状腺专用电极针行RFA治疗。RFA后第6个月和第12个月进行超声检查，后每12个月行超声随访。随访期间根据体积缩小、局灶肿瘤进展、新发肿瘤、淋巴结或远处转移以及延期手术来评估消融后肿瘤的状态，并评估手术期间和随访期的并发症。结果：（1）纳入74名患者，共计84个结节。所有患者均可耐受RFA。平均随访时间72个月。有13个结节行二次消融，平均消融次数为1.2次；（2）肿瘤在RFA后出现短暂的体积增大，随后逐渐缩小。消融术后第24个月和第60个月，结节完全消失率分别为98.8%和%；图1-1.一例PTMC患者RFA术前及术后随访超声图（3）有3例患者共新发4个甲状腺癌，均接受RFA之后，病灶完全消失；（4）随访期内，没有出现局灶肿瘤进展，没有淋巴结或远处转移，也没有患者接受延期手术；图1-2.随访期平均体积缩小率变化图（5）主要并发症的发生率为1.4%（1/74），该患者出现声音改变，在2月后恢复。微小并发症的发生率为4.1%（3/74），分别为血肿2例，I°烧伤1例。在随访期内，没有出现与RFA相关、危及生命的并发症，也没有迟发性的并发症。结论：RFA治疗低危PTMC具有长期的有效性和安全性。RFA可以是低危PTMC的一种治疗选择。

点评

目前，国际上各个甲状腺指南并未推荐将RFA作为PTMC的一线治疗。美国甲状腺学会和韩国甲状腺放射学会均建议，拒绝手术或无法行手术治疗的原发性甲状腺癌患者可行RFA。来自国内的专家共识曾对PTMC的消融指征给予了明确推荐，但缺乏国际性的相关共识和指南。总体来看，RFA治疗后的短期随访无法明确其疗效是由消融带来，还是由PTMC本身生物学行为呈惰性而引起。该研究对于PTMC患者长期的随访进一步证实RFA是治疗低危PTMC一项安全有效的方法。

二、探讨超声引导下MWA治疗PTMC的长期疗效和安全性题目：Effectsofmicrowaveablationonpapillarythyroidmicrocarcinoma:a5-yearfollow-upreport文献来源：Thyroid.Dec;30(12):-.影响因子：5.第一作者：TengDK作者单位：DepartmentofUltrasound,China-JapanUnionHospitalofJilinUniversity,Changchun,China摘译点评：张雅背景：已有研究表明，微波消融（MWA）治疗原发性甲状腺微小乳头状癌（PTMC）可取得良好的疗效。然而，由于PTMC是一种进展缓慢的疾病，需要较长的随访期才能确认治疗效果。目的：探讨超声引导下MWA治疗PTMC的长期有效性和安全性。方法：该研究对41例甲状腺结节经细针穿刺抽吸（FNA）或粗针穿刺活检（CNB）后诊断为PTMC的患者进行超声引导下MWA。术后第1年的第1、3、6、12个月进行随访，第2年起每6个月随访1次。所有患者随访时间超过60个月。对比消融术前超声下测量的甲状腺结节体积，分析体积缩小率（VRR）。结果：（1）在41个消融结节中，40个结节消融完全。随访第36个月时，除1例病灶存在大钙化外，其他所有病灶均已完全消融；（2）除消融后的第1个月时结节体积显著增大外，后续每个随访时间点复查的病灶体积均比前一个时间点有所缩小。第36个月至随访结束时，体积没有变化；（3）随访期间，超声检查未发现PTMC复发、颈部淋巴结转移和远处转移；（4）消融过程中所有患者未发生严重疼痛或明显不适。消融后有2例患者出现声音嘶哑。1例在10分钟内恢复，1例在消融后2个月恢复。图2-1.随访期间的体积变化结论：在5年随访中，MWA在治疗PTMC中表现出良好的疗效和令人满意的安全性。对于单发的PTMC，应考虑将MWA作为替代手术和积极监测的治疗手段。

点评

这项为期5年的跟踪研究表明，兼具安全性和有效性的MWA有望用于治疗单发PTMC。但本研究存在一些局限性。年ATA指南建议对于低危PTC患者，应将TSH抑制在0.5-2μm/L，而本研究将TSH抑制在0.1μm/L以下，可能会增加心血管和骨骼系统副作用的风险。而对于行MWA治疗后的低危PTMC患者是否需要TSH抑制，还有待进一步商榷。还需要进行前瞻性研究，以确定适合于经热消融治疗后PTMC患者的甲状腺激素治疗策略。三、甲状腺结节射频消融和激光消融5年后结果：意大利甲状腺微创治疗组的一项多中心研究题目：Five-yearresultsofradiofrequencyandlaserablationofbenignthyroidnodules:amulticenterstudyfromtheItalianminimally-invasivetreatmentsofthethyroidgroup文献来源：Thyroid.Dec;30(12):-.影响因子：5.第一作者：BernardiS作者单位：DipartimentodiScienzeMediche,UniversitàdegliStudidiTrieste,Trieste,Italy.摘译点评：张梦杰背景：射频消融（RFA）和激光消融（LA）都可以有效治疗甲状腺良性结节。但是，仍然缺乏消融术后长期的随访研究，以评估结节体积缩小率、技术成功率、结节再生长率和再治疗率。目的：评估经RFA和LA治疗后甲状腺结节5年内的技术疗效、再生长率和再治疗率，并确定与其相关的潜在危险因素。方法：在这项多中心的回顾性研究中，纳入细针穿刺细胞学（FNAC）诊断为Thy2/Tir2或BethesdaII的良性甲状腺结节、且既往未接受过甲状腺相关治疗（放射性碘、乙醇注射）患者例，行RFA或LA治疗后，随访5年。该研究定义的技术有效性指消融1年后结节体积缩小率≥50%。再生长是指通过超声评估发现，结节体积与之前的最小体积相比增加≥50%。采用倾向性评分匹配法，分别将接受RFA和LA治疗的患者按照年龄、性别、甲状腺结节体积、结节结构（实性）和甲状腺功能1:1匹配，对比RFA和LA的治疗效果。结果：（1）RFA和LA治疗后，良性甲状腺结节体积在5年随访期内持续明显减小。共有74%的患者达到技术疗效（RFA组85%，LA组63%），且技术疗效与消融热量显著相关，预测最佳技术疗效的切点值是J/mL（敏感性：0.72；特异性：0.56）；（2）约有28%的患者出现结节再生长（RFA组：20%，LA组：38%）。消融后结节再生长显著相关的唯一变量是消融的热量。共有18%的患者重新接受二次消融（RFA组为12%，LA组为24%），而大多数结节无需二次消融；图3-1.二次治疗后结节的再生长率、再治疗类型和体积缩小情况

（A）非累积生长率：描述消融后结节第一次再生情况；（B）累积生长率：描述消融后结节第一次或多次再生情况；（C）再治疗类型分布图；（D）二次消融后患者结节的体积缩小变化图。虚线代表LA，实线代表RFA

注：LA，激光消融；RFA，射频消融；PEI：经皮酒精注射

（3）术前基线结节体积和消融后1年VRR或可用于预测结节再治疗情况。预测RFA和LA后结节需再治疗的术前基线结节体积切点值分别为22ml和14.5ml，1年VRR最佳切点值分别为＜64%和＜54%；（4）两种消融方式均显著缩小了甲状腺结节体积（与基线比较p0.），但RFA后结节体积缩小幅度大于LA（p=0.02）。RFA治疗后的结节再生长风险和随时间需要再次治疗的风险都更低。图3-2.经PSM后两组消融1年后VRR对比图注：PSM，倾向性评分匹配；VRR，体积缩小率；LA，激光消融；RFA，射频消融结论：5年的随访研究结果显示，RFA和LA均可显著缩小良性甲状腺结节。RFA治疗后结节再生长和再治疗的风险较低。再治疗与年龄小、术前结节体积大和消融能量较低有关。

点评

该研究再一次证实，热消融治疗良性甲状腺结节的有效性和安全性。值得注意的是，通过长达5年的随访，发现消融后的结节可出现再生长和再治疗的风险。结节再生长的风险可能不仅与消融热量有关，不同的消融类型、结节边界消融不彻底、患者性别、年龄、结节本身性质等均可能影响结节再生长。而要更加精准地预测结节再治疗的相关切点值，未来可能还需更多的前瞻性研究作进一步探索。

四、良性甲状腺结节传统手术与热消融治疗后生活质量及满意度比较题目：Conventionalthyroidectomyvsthyroidthermalablationonpostoperativequalityoflifeandsatisfactionforpatientswithbenignthyroidnodules文献来源：EurJEndocrinol.Jan;(1):-.影响因子：5.第一作者：JinH作者单位：TheSecondDepartmentofGeneralSurgery,ZhuhaiPeoplesHospital(ZhuhaiHospitalAffiliatedwithJinanUniversity),Zhuhai,GuangdongProvince,China.摘译点评：倪文婧背景：目前，良性甲状腺结节（BTNs）最常用的治疗方式是传统的甲状腺切除术和热消融。二者各有优缺点。但患者更适合哪一种治疗仍未可知。目的：比较经甲状腺切除术和热消融[微波消融（WMA）和射频消融（RFA）]治疗后，BTN患者的术后满意度及生活质量（QoL）。方法：这是一项双中心、开放、平行、随机对照试验。纳入年龄18-50岁的患者。纳入标准有：（a）结节距离甲状腺背膜＞2mm；（b）结节最大直径≥2cm；（c）2次FNAC确认为良性结节；（d）BTNs可能会压迫气管或导致美观问题。排除标准有：（a）既往已有甲状腺热消融病史；（b）存在开放性手术的禁忌证；（c）年龄＞50岁；（d）患者未完成试验相关文书或未提供知情同意。将患者按照年龄（＜40岁vs≥40岁）1:1随机分配至手术组和热消融组。共纳入名患者，每组各人。随访时间至随机化分组后的第15月。患者于术前、术后6周、6月、15月完成自评问卷表，以及2周自评记录。采用甲状腺特异性问卷量表评估患者术后QoL，采用6分Likert量表评估患者术后满意度（完全满意到完全不满意）。临床试验的主要结局是随机化分组后15个月患者的QoL和满意度评分。次要结局包括术后6月患者的QoL和满意度评分，术后不同时间节点患者的疼痛自评分、治疗接受度、结节体积缩小率（VRR）、术后并发症等。结果：(1)随机化分组后第15月时，传统手术组患者的总体身体健康得分显著更高（p=0.），而甲状腺消融组患者的总体社会幸福感得分（p=0.）和总体心理幸福感得分（p=0.8）显著更高；(2)相比于传统手术组，消融组患者对治疗效果的满意度更高（p0.0），QoL评分达到分的患者也更多（p0.0）；(3)相比于消融组，传统手术组的患者有持续咽喉感觉异常（p0.0）、吞咽困难（p0.0）和气管压迫症状（p0.0）的比例更少。两组在声音嘶哑方面没有显著差异；表4-1.RFA与MWA消融术相关指标比较注：LA，激光消融；RFA，射频消融(4)传统手术组中的名患者中有8名（4%）和甲状腺热消融术组中的名患者中有6名（3%）出现至少一种严重的术后并发症；(5)热消融组结节体积缩小所需时间更长；(6)传统手术组的手术时间住院时间更长，而消融组内的MWA和RFA在消融时间、住院时间、消融术中出血量、VRR和总费用方面无明显差异。结论：甲状腺热消融术在患者满意度、术后QoL和更短的住院时间方面优于传统的甲状腺切除术，但消融后BTNs体积缩小所需的时间更长。两组的并发症发生率无明显差异。

点评

虽然许多自评表存在一定的主观性，但不可否认的是，热消融因其微创、治疗时间更短、术中出血量更少、术后恢复更快、不影响颈部美观等优点，经热消融治疗后，体积较大的BTNs患者在术后短期随访内生活质量和满意度都更高。遗憾的是，该研究未提及手术组与消融组患者住院期间的医疗费用、术后甲状腺功能和LT4治疗等方面的差异。同时，临床医师应注意把握甲状腺结节热消融和手术的指征。对于结节多发灶、迅速生长或存在可疑形态学特征等时，应注意完善颈部CT等影像学、细胞学和/或组织学等检查。未来，还可进一步延长随访时间，综合评估患者的身体机能、心理健康、社会交往能力等。

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