得了甲状腺癌一定要手术吗答案让你意外

随着体检项目中甲状腺B超的普及，甲状腺癌的字眼越来越多的出现在公众的视野中。

很多人发现，以往觉得很遥远的事情，不断地发生在身边的人，甚至自己的身上。

惊恐之余，有人谈“癌”色变，避之惟恐不及，切除之而后快，但也有不少人害怕手术，希望找到能不做手术而能治愈的方法。

得了甲状腺癌真的一定要手术吗？

那么答案是啥呢？

在回答“得了甲状腺癌是否一定要手术”这个问题之前，我们先来看一下甲状腺癌到底是啥东西，了解它的一些背景。

甲状腺癌是什么？

甲状腺是一个内分泌的器官，它产生和分泌的甲状腺激素是用来调节我们人体新陈代谢的。

这个器官有个特点，就是爱长结节，虽然触摸所发现的甲状腺结节仅为5%，但由超声所发现的甲状腺结节却高达80%左右，其中有5%左右的结节为恶性，在B超普及应用下，越来越多没有任何表现的甲状腺癌患者逐渐浮出水面。

在过去的30多年中，甲状腺肿瘤的发病率在世界范围内出现了增长。

在美国，从年到年，分化好的甲状腺肿瘤的发病情况从4.9/增加到了14.3/，且每年新发的甲状腺肿瘤患者数目超过了所有白血病和肝脏、胰腺和胃部肿瘤患者的总和。

相似的情况也出现在韩国，在年女性甲状腺肿瘤的发病情况为10.6/，而在年则变成了.3/，甲状腺肿瘤成为了韩国女性最常见的肿瘤。

然而，庆幸的是，虽然甲状腺肿瘤具有很高的发病率，但是其并非造成死亡的常见原因。

在芬兰进行的尸检研究中，在死于非甲状腺相关的病因的患者中约有1/3存在甲状腺癌，从另一个层面也说明，甲状腺癌看来并不那么致命。

临床研究也证实，大部分甲状腺癌具有高度惰性，是一个“懒惰”、“不爱活动“的癌，因此，绝大部分的甲状腺癌患者具有很好的预后。

甲状腺癌并非完全无害

上面的背景看来，甲状腺癌似乎是人畜无害的一个病，然而真的是这样吗？如果真的是无害的肿瘤，何以冠以“癌“的字眼？

那么，接下来我们就要更深入地探究一下甲状腺癌的秘密。

事实上，不是所有的甲状腺癌都有那么好的结局，对甲状腺肿瘤而言，最主要的预后预测因素是原发肿瘤的组织学类型。

甲状腺癌分为四种类型：乳头状癌、滤泡样癌、髓样癌和未分化癌。

其中，乳头状癌和滤泡样癌是由滤泡细胞分化而来的甲状腺肿瘤，占所有甲状腺肿瘤的90%。

甲状腺乳头状癌的预后最好，20年的死亡率为1-2%。其次是滤泡样癌，20年的死亡率约为10-20%。

而髓样癌和未分化癌的预后就很差，甲状腺髓样癌10年死亡率为25-50%，未分化癌更甚，大部分患者在确诊后数年内就出现死亡，5年死亡率为90%。

由此来看，“惰性癌“指的仅仅是甲状腺乳头状癌，幸运的是常见的无症状甲状腺癌，也正是这一类。

乳头状癌需要手术吗？

勿容置疑，甲状腺滤泡样癌和髓样癌显然是要积极手术治疗的（未分化癌首选放疗），但对于乳头状癌是否也一定要手术呢？

我们先来看一个有趣的现象：虽然在世界范围内甲状腺癌发病率增加，但是甲状腺癌的死亡率却没有相应增加。

也就是说，这些新出现的病例有可能是甲状腺癌的轻症患者，癌本身不会造成他们的死亡。那是不是这样呢？

为了进一步搞清楚这个问题，一些国家的研究者根据疾病的亚型和肿瘤的大小进行了分析，结果发现低危的甲状腺肿瘤占了新发病例的90%，这也证实了甲状腺新发病例的增加，尤其是低危甲状腺乳头样癌的增加，主要是由于影像学技术的发展和应用而造成的，这些技术帮助识别了一大部分的没有任何表现的患者。

还有学者进行了很多的尸检研究，结果发现在死于非甲状腺疾病的人群中，甲状腺肿瘤的存在也是非常常见的。

其中有代表性的是在西班牙和芬兰进行的两个研究，研究者分析了整个甲状腺腺体的组织学类型，甲状腺肿瘤的发现率分别为24%和36%，提示有很大一部分甲状腺肿瘤一直没有得到确诊，并且通常情况下不会造成临床重要症状的出现，更不是导致死亡的原因，这些人和甲状腺癌和平共处了一生。

以上的结果似乎给我们开启了和甲状腺癌的相处的一扇窗户，但又不那么直接，毕竟这是在尸体上的结论，那对生者又如何呢？

基于尸检研究的结论，在日本有两个大型的观察性研究对例低危的甲状腺乳头状癌患者进行了观察，在研究中，患者可以选择两种方案，一种是进行积极的监测，另一种是接受甲状腺切除术。

对那些选择进行积极监测的患者进行密切随访，主要是在第六个月时进行颈部B超检查，然后每年检查一次，平均随访时间为五年。在随访结束时，只有一小部分（＜2%）的患者出现了淋巴结转移，或出现了无症状性病灶生长（5%）。

这个研究结论似乎让人觉得，甲状腺癌可以不做手术了，但我们看结论时不能忽视这个研究所选取的对象，一是甲状腺乳头状癌的病灶均小于1cm，二是病灶在甲状腺中央部分，不贴近包膜。也就是说，这个研究更适用于满足这两个条件的患者。

接下来，我们就会思考，有没有更明确的检测标准来筛选不需要做手术的对象呢？

的确，很多专家和研究机构也正在做这方面的研究，包括现在最热门的基因检测，但结论又如何呢？

在甲状腺肿瘤的形成过程中有两条细胞内旁路起到作用，即MAPK（丝裂原活化蛋白激酶）旁路和PI3K-AKT-MTOR（磷脂酰肌醇（-3）激酶-蛋白激酶B-哺乳动物雷帕霉素靶蛋白）旁路。

MAPK旁路的异常激活会导致肿瘤进展，而PI3K-AKT-MTOR旁路的突变则会降低肿瘤抑制基因的表达。在MAPK旁路中的TABRAF突变被作为预测侵袭性临床病理结局的预后分子标记物。

在一项纳入了例患者的大型回顾性多中心研究中，研究者发现BRAF突变与显著增加的肿瘤相关的死亡率相关，在BRAF突变阳性的患者中为5.3%，在BRAF突变阴性的患者中则为1.1%，该研究的中位随访时间为33月。然而，在进行了临床和组织病理特征因素调整之后，上述结果的显著性就消失了，具有BRAF突变的绝大部分肿瘤患者仍然表现为低危的特征。

相似的是，近期所进行的一项大型的回顾性队列研究比较了例和例甲状腺乳头样癌患者，结果没有发现BRAF突变和肿瘤的多中心性、淋巴血管浸润、淋巴结外病变、颈部中央受累、晚期病变（III-IV期）、远处转移后特异性死亡原因等之间存在联系。

从这两个结果看，针对低危甲状腺肿瘤，BRAF突变的存在并不能提供任何具有预后判断价值的信息。

为此，研究者们又对其它的标记物进行评估。

例如，编码端粒酶启动子（TERT）——具有使得端粒不断变长的作用——的基因是甲状腺肿瘤是否具有临床侵润性的提示因子，也与疾病特异性死亡率相关。

在一项纳入了例甲状腺肿瘤患者的回顾性研究中，研究者发现在甲状腺乳头样癌的患者中TERT突变与疾病特异性死亡率相关，HR为23.8。但是，在小于25mm的肿瘤中没有发现TERT突变。

因此，目前预测甲状腺肿瘤的预后，并没有很好的方法，实际沿用的方法还是临床病理特征，也就意味着要手术切除的标本才能评估，似乎又回到了原点。

那么我们到底该如何抉择呢？

甲状腺癌是否手术的抉择

对于抉择，我还是要强调，最佳的临床决策是指南+医生经验+患者需求，而非简单的指南，其中患者自身的需求不能被忽视。

在抉择前，我们有两个问题先要明确。

1、明确是否是低危的甲状腺肿瘤

甲状腺髓样癌和未分化癌肯定不属于此类，前者可以通过测血液的降钙素确诊，后者有着迅速增大的病史，可以很容易的鉴别，剩下的就是由B超来判断了，单发的、小于1cm、包膜没有中断的，并且没有淋巴结转移表现，都可以认为是低危的甲状腺肿瘤。

2、明确是否有便于检测的B超手段

明确是否有便于检测的B超手段，包括好的B超机和有经验的B超医生，尤其是后者尤为重要，因为结节的判断和淋巴结的转移都是和B超医生的经验密切相关的。

如果能同时满足以上两个条件，并且对于一些患者而言，手术治疗给他们带来的负担要大于治疗获益，此时对于他们来讲可以进行积极的监测，而非手术。

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