病例分享自身免疫性甲状腺炎2例

作者：李桔，董关萍，邹朝春。

浙江大医院

摘自《中国循证儿科杂志》第13卷第5期

病例1

病史

男，14岁，因“发现生长迟缓14年，体重增加明显9月”于浙江大医院（我院）就诊。

患儿系G1P1，足月顺产，出生体重2.9kg，身长50cm，否认出生窒息抢救史。患儿自出生身高较同龄同性别儿童矮，近来无生长加速，生长速率诉不清，未就诊。近9月发现体重增长明显（共增加8kg）。无怕冷、水肿、胸闷和便秘等，为进一步诊治来我院就诊。

否认甲状腺疾病家族史，否认食用过量碘及碘化物、抗甲状腺药物，否认甲状腺手术及放射治疗史。

入院检查

身高cm（P3），体重51kg（P50），BMI26kg·m^2，T37.2℃，P80/min，Ｒ22/min，BP/60mmHg。无眼球突出，无黏液水肿，甲状腺无肿大，双肺未闻及干、湿啰音。心率80/min，律齐，未闻及病理杂音。腹部平软，肝脾未扪及，颈前无水肿，睾丸15mL，PH3，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

TSH6.8mIU·L-1，

（参考值:0.35~4.9mIU·L-1）

T31.9pmol·L-1，

（参考值:0.88~2.44pmol·L-1）

T.9pmol·L-1，

（参考值:62.68~.8pmol·L-1）

TPOAb和TGAb阴性。

IGF-1和微量元素均在正常值范围，

骨龄约13岁。

甲状腺B超示甲状腺未见明显肿大。

3个月后复查甲状腺功能:

TSH10.8mIU·L-1，

T31.6pmol·L-1，

T.5pmol·L-1。

TPOAb3.3U·mL-1，

TGAb4.1U·mL-1，

TＲAb3.8U·L-1。

复查甲状腺B超同前。

初步诊断

桥本甲状腺炎?肥胖症，生长迟缓。

诊疗过程

予左甲状腺素片口服，每次37.5μg，每天1次;嘱加强锻炼和饮食控制。治疗1年3个月后因TSH偏低（TSH1.1mIU·L-1）、T3和T4上升（T33.33pmol·L-1，T.9pmol·L-1），予左甲状腺素片减量至每次25μg，每天1次。约3.5个月后因TSH为0停药。停药1个月后TPOAb.2IU·mL-1，TGAb.4IU·mL-1。停药2个月后来院复诊，查:

TSH0，

T33.9pmol·L-1，

T.8pmol·L-1;

TPOAb.6IU·mL-1，

TGAb.8IU·mL-1，

TＲAb7.21U·L-1;

甲状腺B超示甲状腺肿大，内血流信号丰富;

诊断为甲状腺功能亢进症（甲亢）。

予甲巯咪唑片口服，每次2.5mg，每天1次，1个月后复查T35pmol·L-1，TSH0，增加甲巯咪唑片剂量至每次3.3mg，每天1次。1个月后复查T32.34pmol·L-1，TSH0.8mIU·L-1，结合定期复查B超甲状腺肿有所消退，甲巯咪唑片减量至每次2.5mg，每天1次，口服维持治疗中。每3个月定期复查，随访至年10月甲状腺功能维持在正常范围。

病例2

病史

女，14岁1月，因“发现甲状腺肿大1月”于我院就诊。

患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.25kg，身长50cm，否认出生窒息抢救史。患儿于1个月前发现甲状腺肿大，无皮肤干燥、怕冷、水肿、胸闷、便秘、体重增加及生长迟缓等，医院就诊，查甲状腺功能:

T32.17pmol·L-1，

T.2pmol·L-1，

TSH7.1mIU·L-1，

FT31.63pmol·L-1，

（参考值:2.63~5.7pmol·L-1）

FT45.2pmol·L-1，

（参考值:9.01~19.05pmol·L-1）

TPOAb和TGAb未查。

甲状腺B超示甲状腺两叶对称性稍增大。

医院诊断为“甲减”，未予治疗，为进一步诊治至我院就诊。

否认甲状腺疾病家族史，否认食用过量碘及碘化物、抗甲状腺药物，否认甲状腺手术及放射治疗史。

入院检查

身高cm（P20），体重41kg（P20），BMI17.7kg·m^2，T36.9℃，P68/min，Ｒ20/min，BP/65mmHg。无眼球突出，无黏液水肿，甲状腺I度肿大，双肺未闻及干、湿啰音。心率68/min，律齐，未闻及病理杂音。腹平软，肝脾未扪及，颈前无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查

T32.12pmol·L-1，

T.3pmol·L-1，

TSH10.12mIU·L-1，

FT31.68pmol·L-1，

FT45.1pmol·L-1，

TPOAb.1IU·mL-1，

TGAb.0IU·mL-1。

甲状腺B超示甲状腺两叶对称性稍增大。

初步诊断

甲状腺功能减低症，桥本甲状腺炎?

诊疗过程

予左甲状腺素片口服，每次25μg，每日1次。3个月后复查甲状腺功能:

T32.2nmol·L-1，

T.5nmol·L-1，

TSH1.11mIU·L-1，

FT35.4pmol·L-1，

FT.9pmol·L-1，

TPOAb和TGAb均0U·mL-1。

予左甲状腺素片减量至每次16.7μg，每日1次。减量半年后出现心悸、皮肤干燥，甲状腺肿大较前明显，复查甲状腺B超示甲状腺弥漫性改变，血流丰富。

T33.32nmol·L-1，

T.27nmol·L-1，

TSH0.01mU·L-1，

FT39.58pmol·L-1，

FT.64pmol·L-1，

TPOAb.24U·mL-1，

TGAb0U·mL-1，

TＲAb6.62U·L-1。

予停用左甲状腺素片，并予甲巯咪唑片口服，每次5mg，每天2次。1个月后心悸症状基本缓解，甲状腺肿有消退，复查甲状腺功能:

T32.7nmol·L-1，

T.8nmol·L-1，

TSH0.21mU·L-1，

甲巯咪唑片减量至每次5mg，每天1次。

目前继续治疗中，每3个月定期复查，甲状腺功能维持在正常范围。

基因诊断

2例患儿家长拒绝行病理学检查及基因检测。

文献复习

以“（（甲减OR甲状腺功能减退症）AND转变AND（甲亢OR甲状腺功能亢进症））OR（甲减转为甲亢）OR（甲状腺功能减退转变为甲状腺功能亢进）”为检索式检索（万方数据库以“HypothyroidismANDHyperthyroidismAND（ConversionORdevelop）”为检索式检索PubMed数据库，检索时间均为建库至年8月1日，共检索到中文文献40篇和英文文献篇，经过人工筛选26篇文献报道自身免疫性甲状腺炎患者由甲减转化成甲亢（n=52），其中儿童17例，成人35例（表1）;男10例，女42例。

52例患者均为自身免疫性甲状腺炎，其中例39~50合并唐氏综合征，例52~54为妊娠早期开始出现甲减转为甲亢。由甲减发展为甲亢的时间为0.17～27年，平均4.45年。其中14例在甲减和甲亢时均检测TＲAb，在甲亢时阳性比例全部上升。29例在甲减和甲亢均检测甲状腺抗体的，抗体滴度上升占62.1%（18/29）。

例3、27、35、51、52在诊断为甲减时未检测促甲状腺素受体抗体（TＲAb），发展为甲亢时检测TＲAb除例35为阴性外，其余均增高。例15、16、18～25、29～34共16例患者整个过程均未检测TＲAb，尚缺乏TＲAb的动态变化证据。例11～13仅检测TSAb，在甲减发展为甲亢过程中TSAb逐渐升高。例4～7、10、17、26、36～38、53在甲减发展为甲亢过程中检测TBAb和TSAb，除例38（TBAb和TSAb均减低）和例53（TBAb和TSAb均升高）外，其余均TBAb逐渐减低，TSAb逐渐升高。例3、18、34、35、39～51共17例儿童青少年中，除例34未测甲状腺抗体及例53抗体滴度降低外，TGAb或TPOAb滴度均有升高。例1、2和35的TPOAb明显升高，且年龄均为青春期;而其余除例40外的抗体水平仅轻微增高，年龄为青春前期，且前者从甲减变为甲亢的时间较长。

讨论

自身免疫性甲状腺疾病（AITD）是甲状腺功能异常最常见的病因，在青春中期发病率达高峰。AITD的发生约80%与基因作用有关，另20%为非基因因素。AITD主要包括自身免疫性甲状腺炎［又分为桥本甲状腺炎（HT）和萎缩性甲状腺炎］和Graves病（GD），三者在遗传背景、免疫和病理上有交叉。曾有报道，单卵双胞胎中1人患GD而另1人患HT。HT和GD也可出现在同一家族中，共享同一易感HLA位点（HLA-DＲ3、DＲ5或DQ）或共存于同一甲状腺组织中，有学者认为在有遗传倾向的人群中，可随机发生两种疾病的任一种。目前HT最常见的是自发发展为甲减，GD自发发展为HT近年来也有较多报道，HT发展为GD的情况罕见。

本文报告2例自身免疫性甲状腺炎由甲减自发发展为甲亢患儿的临床特点，2例在甲减发展为甲亢的整个病程中，TGAb和TPOAb均明显增高。故甲减时，考虑诊断为自身免疫性甲状腺炎。例1因病程初期未见明显甲状腺肿大，结合患儿年龄，首先考虑诊断为HT;例2存在弥漫性甲状腺肿大，故诊断为HT。2例均行半年以上的甲状腺激素替代治疗，治疗后甲状腺功能有好转。之后临床出现甲亢表现，停用甲状腺激素后仍持续存在甲亢，且均需用抗甲状腺药进行治疗，故甲亢时需考虑诊断GD可能。

在文献报道的52例患者中，以成人为主（35/52），女性多于男性，这与其他自身免疫性疾病好发人群类似，但也有17例儿童，其中12例合并唐氏综合征，故需引起儿童内分泌医生注意。自身免疫性甲状腺疾病与自身抗体形成密切相关。目前普遍认为，自身免疫性甲状腺疾病是由于TSHＲ基因突变或抑制性T淋巴细胞（TS细胞）功能缺陷，患者体内产生了一种针对TＲ的特殊免疫球蛋白，即TＲAb。

根据抗体与TSHＲ结合后产生的效应不同，TＲAb分为刺激型和抑制型。刺激型为甲状腺刺激抗体（TSAb），其与甲状腺滤泡表面的TSHＲ结合，产生类似TSH激动受体的生物效应，激活受体后一系列反应事件使甲状腺素分泌增多，引起GD。抑制型为TSH结合阻断免疫球蛋白（TBII）和甲状腺刺激阻断抗体（TBAb），TBAb阻断TSH与TSHＲ结合，导致甲状腺萎缩和甲状腺素分泌减少，引起萎缩性甲状腺炎及少数HT。因此，可能以TSAb表达起主导作用时表现为甲亢。相反，以TBAb表达起主导作用时表现为甲减。由此推测，自身免疫性甲状腺炎与GD之间可相互转化。

HT主要由于TMAb、TGAb等抗体破坏滤泡细胞，引起细胞、组织的毁损及甲状腺功能异常，当细胞被破坏达90%左右时，临床会出现甲减。临床上常见HT一过性甲亢，甲状腺功能没有增强。因甲状腺细胞破坏，甲状腺激素释放入血，一般症状较轻，病情易控制，然而，HT甲减自发发展为甲亢较少见。虽然其确切发生机制不够明了，综合AITD发生机制和患儿临床特点，推测可能与下列机制有关:

①甲状腺炎本身合并GD。近年已有HT合并GD的报道，即有TMAb、TGAb阳性的HT，也有兴奋性TＲAb阳性;多处穿刺同时发现不同部位具两者组织学特点。早期可能GD较轻，表现甲减为主，但甲减为暂时性，在后期甲减恢复，而GD加重，出现甲亢高代谢。很遗憾，本文2例患儿均没有相关病理检查，故不能排除HT本身合并GD。总结54例(包括本文2例)患者的TＲAb情况，其中14例在甲减和甲亢时均检TＲAb，在甲亢时阳性比例全部上升。29例在甲减和甲亢均检测甲状腺抗体的，抗体滴度上升占62.1%（18/29）。例3、27、35、51、52在诊断为甲减时，未检测促甲状腺素受体抗体（TＲAb），至疾病发展为甲亢时检测TＲAb，除例35为阴性外，其余均增高。而且16例患者（例15、16、18～25、29～34）整个疾病过程均未检测TＲAb，尚缺乏TＲAb的动态变化证据。

②TＲAb发生了克隆性变化，发生了TBAb向TSAb的转换，导致结合特性被更改，从而由原发甲减发展为GD甲亢。例11～13仅检测TSAb，在甲减发展为甲亢过程中TSAb逐渐升高。例4～7、10、17、26、36～38、53检测TBAb和TSAb在甲减发展为甲亢过程中，除例38TBAb和TSAb均减低，例53TBAb和TSAb均升高外，其余均前者逐渐减低，后者逐渐升高。临床甲减发展为甲亢是由于HT合并GD，还是HT发展为GD很难判断，国外采用异质性TＲAb与TSHＲ结合后产生的不同生物学效应，建立起TSAb和TBAb的测定技术，这对诊治和随访有非常大的意义。中国此类技术仅在部分实验中应用，临床上尚未推广。

③左旋甲状腺素作用。少数原发甲减患者应用左旋甲状腺素片治疗后出现TSAb滴度增高，或使得不伴有甲状腺肿的甲减患者TBAb滴度下降，以及降低甲状腺自身抗体水平，从而转变为甲状腺功能正常或甲亢。

④婴幼儿时期出现短暂的甲减，可能由于碘有机化缺陷。

⑤与青春期相关。大多数报道青春期前后出现甲亢时其TＲAb增高，是因为自身免疫性疾病。这类病例甲减和甲亢本身关联不大，婴幼儿到青春期有较长时间甲状腺功能正常。例1、2和35的TPOAb明显升高，且年龄均为青春期;而其余除例40外抗体水平仅轻微增高，年龄为青春前期，从甲减发展为甲亢的时间较长。故甲减变为甲亢可能与青春期有关。但目前尚无相关报道，还有待进一步研究。

⑥与唐氏综合征相关。文献检索从HT转变为GD儿童患者中，共12例（例39～50）儿童合并有唐氏综合征，故推测唐氏综合征患儿可能更容易从HT转变为GD。

⑦与妊娠有关:例52～54为HT患者在妊娠早期开始出现甲减转为甲亢，目前机制尚不清楚，推测可能与左甲状腺素钠片的治疗或TSAb向TBAb转化有关。

由于甲减发展为甲亢极罕见，易被医师忽视。总结54例患者（包括本文2例）临床及生化指标的改变，13/15例在甲减时均有TPOAb、TGAb和TBAb或TＲAb显著增高，TSAb正常或降低。在发展为甲亢过程中，TPOAb和TGAb维持较高水平，却有TBAb显著下降和TSAb持续升高的现象。因此，临床中对甲减患者需进一步检测甲状腺自身抗体（TPOAb、TGAb）、TＲAb及病理或基因的检测，明确是否为自身免疫性甲减。在随访治疗过程中，需定期复查甲状腺功能、自身抗体和TSAb、TBAb滴度变化，以早期识别是否存在原发性甲减发展为甲亢的可能，以及早调整诊断和治疗。

自身免疫性甲状腺炎由甲减自发发展为甲亢是一种罕见临床进展，特别在儿童内分泌科，需引起儿童内分泌科医生的重视。虽然其发生机制尚不明了，尚需要更深入的研究，但可能与自身TＲAb密切相关。故早期TBAb和TSAb抗体检测有助于早期诊治，并可以作为甲减和甲亢的预测指标，以提示高危人群及早采取必要措施来降低发病风险。

预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇