病例分享慢性淋巴细胞白血病患者感染新

自年12月，中国武汉首次爆发新型冠状病毒肺炎（coronavirusdisease，COVID-19）以来，新冠疫情迅速席卷中国，目前更是造成全球疫情“大爆发”。这里，我们将讲述一例慢性淋巴细胞白血病（CLL）患者感染COVID-19的病例。

病历简介

患者，39岁男性，年2月16日因发烧、咽痛、咳嗽咳痰和呼吸困难持续4天医院，有非霍奇金淋巴瘤（NHL）和CLL病史。

NHL治疗史：该患者年接受了6个疗程（21天为1个疗程）的R-CHOP方案化疗。

CLL治疗史：年11月开始每日口服苯丁酸氮芥（10mg/m2）治疗。年12月该患者对治疗效果不满意，随即未服从治疗。

入院检查结果（年2月16日）：体温38.5°C，白细胞计数为91.85×/L，淋巴细胞百分比为96％，血红蛋白为85g/L，血小板计数为79×/L，高敏C反应蛋白21.5mg/L，β2-微球蛋白为4.76μg/mL，乳酸脱氢酶为U/L。IgG、IgM和IgA的血浆浓度显著降低（IgG为3.18g/L、IgM为0.45g/L、IgA0.17g/L）。血浆脑钠肽（BNP）的浓度、肾小球滤过率估计值（eGFR）、肝酶浓度和超声心动图结果均无明显异常。评估时未进行骨髓穿刺。其他血液学检查结果包括Binet分期为C期，Rai分期为IV期，ECGO体力状况评分为1分。

胸部CT扫描显示双侧毛玻璃样混浊，左侧胸膜腔有少量积液（如下图A、B）。主治医师怀疑患者感染COVID-19，并进行检查。实时RT-PCR检测结果为阳性，患者被立即转到隔离病房进行治疗。

治疗及转归

患者开始口服减低剂量的苯丁酸氮芥（2mg）进行治疗，每日两次，以改善由于CLL引起的身体虚弱。根据中国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》建议，患者每日接受两次α-干扰素（IU）雾化治疗，一次人免疫球蛋白（20g）静脉注射，每12小时接受甲强龙（40mg）静脉注射以治疗COVID-19。

在最初9天中，患者热型为回归热，体温在36.6°C至39.6°C之间，PaO2/FiO2小于mmHg，序贯器官衰竭估计（SOFA）评分为4分。患者接受无创通气，直到第8天呼吸困难消退为止。接下来4天，治疗方案改为每12小时接受低剂量甲强龙（40mg）静脉滴注，口服苯丁酸氮芥（2mg，每日2次）。

年3月1日随访胸部CT检查提示有明显改善，肺部渗出性病变明显减少（如下图C、D）。患者的体温也随着症状的改善而恢复正常。但是，再次进行实时RT-PCR检测，结果仍然是COVID-19感染阳性。

随后对该患者进行了为期7天的观察，直到患者所有临床指标达到出院标准（体温正常＞3天、呼吸道症状明显缓解、胸部CT显示急性渗出性病变得到明显改善、COVID-19检测连续两次阴性），并被转至血液科住院部进行进一步治疗。

讨论

在COVID-19感染首次检测阳性后，主治医师必须按照规定确认COVID-19的来源和可能的传播途径。最初，该患者否认最近去过武汉或与去过疾病暴发地区的人有任何密切接触。但是，患者在得知该病传播他人的高风险后，提供了入院前旅行活动的详细记录。

患者承认在年1月12日至18日之间前往武汉旅行，之后返回温州。2月初，温州成为了第二个新冠肺炎爆发的中心。当地政府建议从武汉返城的人在家中进行14天的自我隔离。患者表示从武汉回到温州后一直处于隔离状态，年2月12日出现发烧和急性呼吸道症状。患者还解释道，他认为自己由于身体虚弱得了复发性流感，并不认为这是COVID-19引起的。

在没有完整的旅行史时，医生最初没有怀疑患者感染了COVID-19，因为CLL导致的全血细胞和淋巴细胞计数升高，掩盖了潜在的感染。但是，主治医师注意到，尽管症状可能是反复感染的结果，但该患者的胸部CT扫描结果与COVID-19患者的胸部CT扫描结果相似。

另外，有趣的是，根据中国《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第六版)》，COVID-19感染潜伏期估计不超过14天。然而，对该患者病情的回顾性调查提示潜伏期约为25天。

总之，COVID-19的临床和生化数据可能会因CLL并存而被部分掩盖；可以使用更好的诊断策略（例如，先进的CT鉴别技术，如放射组学）进行诊断；免疫状态受损的个体可能有更长的潜伏期（尽管潜在机制尚不清楚）；目前尚不确定化疗、皮质类固醇、α-干扰素和免疫球蛋白的联合使用能否在CLL和COVID-19患者中协同起效。

参考文献：Xiang-HongJin,KennethIZheng,Ke-HuaPan,Yu-PengXie,Ming-HuaZheng.COVID-19inapatientwithchroniclymphocyticleukaemia.LancetHaematol;7:e–52.

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