王旭辨治桥本甲状腺炎经验总结

王旭辨治桥本甲状腺炎经验总结

桥本甲状腺炎(Hashimoto’sthyroiditis，HT)是一种自身免疫性甲状腺疾病，又称为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，以甲状腺淋巴细胞浸润为主要病理改变，起病时多以甲状腺肿大和甲状腺自身抗体即血清抗甲状腺过氧化物酶抗体(TPO-Ab)和(或)抗甲状腺球蛋白抗体(TG-Ab)阳性为主要表现。其初期可表现为高甲状腺素血症，数年后约50%的患者可发展为甲状腺功能减退。现代研究发现，本病多见于女性，环境因素及遗传因素使该病发病率明显增加。目前，西医主要采用激素治疗、免疫疗法、手术治疗等，但都会引起不良反应，而中医药治疗具有其独特优势，促使更多患者寻求中医治疗。

王旭教授系南京中医药大学博士研究生导师，师从国医大师周仲瑛，为江苏省著名内分泌专家，中华中医药学会甲状腺病专业委员会副主任委员，从医30余载，专注于内分泌代谢病学的研究，以广博的中医理论为指导，结合多年临床经验，对甲状腺疾病有着自己独特的见解，尤其对桥本甲状腺炎的临证治疗经验颇丰。现将王旭教授辨治桥本甲状腺炎的临床经验总结如下，以飨读者。

1病因病机

中医学没有明确与本病相对应的病名，但根据桥本甲状腺炎的临床特点，多将本病归属于中医学“瘿病”“瘿瘤”“虚劳”的范畴，并认为本病由先天禀赋不足、情志内伤、饮食及水土失宜等因素引起。本病病机为肝郁气滞，脾伤气结，气滞津停，脾虚生痰，痰气交阻，血行不畅，而致血瘀。气滞、痰凝、血瘀交阻颈前而成瘿，病位在肝脾肾。

王旭教授认为本病总属本虚标实，脾肾虚弱为本，肝郁气滞为标。疾病发展过程中，出现诸多兼症，病机亦随之改变，但肝郁气滞、肝气乘脾、久则肾虚的基本病机则贯穿病程始终。

1.1肝郁气滞，气郁化火，灼伤津液，损及肝血

《诸病源候论》指出:“诸山水黑土中，山泉流者，不可久居，常食令人作瘿病，动气增患……瘿者由忧恚气结所生。”《济生方》云:“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度而成斯疾焉，大抵人之气血，循环一身，常欲无留滞之患，调摄失宜，气凝血滞，为瘿为瘤。”

疾病初期，患者情志内伤，致肝失疏泄，气机不畅，肝气郁结，气郁化火，灼津成痰，耗气伤阴，阴虚阳亢而出现诸如心慌、多汗、消谷善饥等一系列机体代谢亢进的症状。沈金鳌指出:“瘿之为病，其症皆隶五脏，其源皆由肝火。”肝郁气滞，郁而化火，灼伤津液。津血同源，肝主藏血，继而损伤肝血，肝开窍于目，故部分患者还可出现双目干涩、畏光流泪、眼球突出等症状。《难经》五十六难中言“肺病传于肝，肝当传脾，脾季夏适王”，提及肝病有传脾的趋势，故本病早期出现肝气郁结时，当知肝病传脾。

1.2肝气乘脾，脾失健运，痰气交阻，耗损气血

《类经·卷十三》言:“土强则侮土。”张景岳曾言:“怒气伤肝，则肝木之气必侵脾土，而胃气受伤。”肝属木，脾属土，肝木过旺，克伐脾土，同时土气过虚，虽木气处于正常水平，土气亦难以承受，即谓之“土虚木乘”。

疾病中期，肝失疏泄，肝气乘脾，脾失健运，脾伤则气结，气滞则津停;脾虚则酿湿生痰，痰气交阻，血行不畅，血脉瘀阻，气滞、痰凝、血瘀壅结颈前而成瘿，则出现颈部肿胀、时感咽喉痰阻不畅、喜叹息、女子月经不调等症状。

肝气乘脾，脾为后天之本，气血生化之源，主运化全身水液及水谷精微，脾胃运化失职，气血生化乏源，故本病发展中期表现以气滞、痰凝、血瘀等标实之症为主，兼有轻度气血亏虚之象，如伴面色萎黄、纳呆便溏等症。

1．3脾气亏虚，久病及肾，脾肾阳虚，病损阴阳

《医宗必读》言“脾为后天之本，肾为先天之本”，脾肾首先表现在先天与后天的互促互助关系，其次表现在水液代谢方面。脾与肾、后天与先天，须相互资生、相互促进。若脾阳久虚，进而损及肾阳，可使肾阳亦虚，若肾阳不足不能温煦脾阳，则致脾阳不振，终致脾肾阳虚;脾失健运，生化乏源致肾精亏耗，水液输布失常，聚湿成痰，壅结颈前，致脾虚痰凝，逐渐发展为脾肾阳虚、气虚痰凝之证，出现颈前肿大、咽梗不适、畏寒肢冷、少气懒言、面浮肢肿、萎靡嗜睡等症状。脾主运化，输布营养精微，升清降浊，为气血生化之源，五脏六腑、四肢百骸，皆赖以所养。

本病发展后期，脾失健运，致气血生化不足，可见气血不足之象，出现神疲肢软、毛发稀疏、女子月经量少色淡、舌淡等症状;而阳损及阴，若阳虚不能继续化生阴液，则出现阴亦虚的现象，最终都表现为阴阳两虚，故部分患者还可出现腰酸膝软、五心烦热、失眠多梦等肾阴虚之象。

2分期辨治

临证治疗中，王旭教授将本病分为三期:早期、中期、后期。三期治疗各有侧重，肝脾肾三脏相互影响，临床治疗不同时期应灵活辨证施治，不可拘泥一方。应根据病情轻重，病机变化及诸多兼症，随证而治。同时王旭教授强调“治未病”，各期需根据病机变化调整治疗方法，整体调理，以防疾病传变。

2．1疏肝理气、清肝泻火为主，兼顾涵养肝阴、顾护脾土

疾病早期，患者情志内伤，致肝失调达，气机阻滞，肝郁气滞，灼津成痰，耗气伤阴，而肝郁火旺。此期可伴高甲状腺激素血症，病程较短，多为一过性。症见颈前肿胀，胸胁胀闷或痛，性情急躁易怒、喜太息，口干口苦，舌苔薄白，脉弦或涩等;津液耗伤，阴虚阳亢则出现诸如心慌、多汗、消谷善饥、失眠多梦等症状。

此期属疾病初发，正气尚足，需及时治疗，以防病情进展，宜以疏肝理气、清肝泻火为主，习用中药为柴胡、香附、枳壳、夏枯草、连翘、赤芍、牡丹皮等;同时王教授认为，肝郁火旺易损肝阴肝血，故可配伍当归、女贞子、枸杞子、白芍等养肝之品。另外，王旭教授强调“未病先防”的思想，《难经·七十七难》中提到“见肝之病，则知肝当传之于脾，故先实其脾气，无令得受肝之邪”，肝旺易乘脾，致脾土亏虚，故在早期须注意顾护脾土，可加少量白术、茯苓、山药等健脾之品，以防木旺克土。

2．2疏肝健脾、化痰散结为主，兼顾益气养血、同助肾阳

疾病中期即进展期，患者气滞日久，肝失疏泄，横逆犯脾，脾失健运，滋生痰浊，痰气郁结，可化火伤阴，或瘀阻血脉，气、痰、瘀互结成瘿。

本期病变属虚实夹杂，痰瘀气交阻于颈前，病机多为肝郁脾虚。此期可表现为亚临床甲状腺功能减退或轻度甲状腺功能减退。症见颈部肿胀，质地圆滑柔软，喜叹息，胸胁胀满，时感咽喉痰阻不畅，可伴面色萎黄，纳呆便溏，舌质淡、苔白滑或薄腻，脉濡滑等。

此期宜以疏肝健脾、化痰散结为主，习用中药为浙贝母、莪术、白芥子、山慈姑、柴胡、香附、玄参、白术、茯苓、山药、法半夏、陈皮、砂仁等。同时脾为后天之本，气血生化之源。“补脾胃即所以安五脏”，补气健脾，使脾脏功能健旺，同时脾失健运，气血生化乏源，可出现神疲乏力、女子经少色淡等症，故此期还可配伍山茱萸、当归等健脾养血之品。另外，王旭教授认为，此期病及肝脾，脾与肾密切相关，相互影响，久病终致肾脏虚损，遵循“治未病”原则，此期可加少量如仙茅、淫羊藿等温肾之品。

2．3温肾助阳、建中益气为主，兼顾化痰消瘿、阴阳并补

疾病后期，患者久病体虚，脾气亏虚，气血生化乏源，脏腑失于濡养，日久肾阳亏虚，温胞无力，气化无权，而成脾肾阳虚之证。临床多表现为甲状腺功能减退症，症见神疲肢软、萎靡嗜睡、畏寒便溏、纳减腹胀、毛发稀疏、性欲减退、女子月经不调、舌淡胖或淡暗胖、苔白滑或薄腻、脉弱濡软或沉迟无力等。

王旭教授认为“治病求本”“肾主一身之阳，脾阳根于肾阳”“善治脾病者，能调五脏”，故需调治先和后天之本，故此期宜以温肾助阳、建中益气为主，习用中药为仙茅、淫羊藿、补骨脂、菟丝子、熟地黄、怀山药、党参、白术等。

另外，此期病机特点主要是以脾肾阳虚为本，局部痰气互结为标。脾虚生湿，湿聚成痰，可见颈前肿大，咽梗不适、晨起喉中痰作等症状，故此期还需配伍浙贝母、皂角刺等化痰消瘿之品。另外，脾肾阳虚，阳损及阴，损伤阴液，出现肾阴虚之象。故临证可加少量熟地黄、黄精、五味子、墨旱莲等滋补肾阴之品，以达阴中求阳、阴阳并补。

3典型案例

魏某，女，44岁。初诊日期:年3月26日。自觉颈部胀满半月余。患者4年前发现甲状腺功能亢进，经治疗甲状腺功能已基本恢复正常，近日与家人争吵，自觉颈部胀满不适。甲状腺功能:TSH8.81mIU/L，FT31.5ng/L，FT44ng/L，TGAb＞IU/ml，TMAb.5IU/ml。甲状腺B超:甲状腺弥漫性病变;左侧甲状腺5.5cm×1.3cm×1.1cm，右侧甲状腺5.8cm×1.6cm×1.1cm，峡部cm。刻下:颈部胀满不适，胸胁胀满，时感咽喉痰阻不畅;神疲乏力，面色萎黄，无明显浮肿;纳食不香，寐欠安;小便调，大便溏薄，日行1次;舌红，舌边有齿痕，苔白腻，脉弦细。查体:甲状腺Ⅱ度肿大，峡部明显，质韧。心率75次/min，律齐。

中医诊断:瘿病;西医诊断:桥本甲状腺炎;辨证:肝气乘脾，脾虚痰凝证;治法:疏肝健脾，化痰消瘿。处方:柴胡6g，香附10g，党参10g，白术10g，茯苓10g，山药10g，浙贝母10g，白芥子10g，山慈姑6g，莪术10g，法半夏10g，陈皮6g，合欢皮15g，酸枣仁15g，桔梗4g，甘草3g。每日1剂，水煎服。

二诊(4月30日):药后诸症皆缓，胸胁胀满不显，仍诉晨起喉中痰作、色白易咯;月经量偏少、色暗;纳可寐安，二便调;舌淡红边齿痕、苔薄白腻，脉濡细。上方去柴胡、香附，浙贝母加至15g，加砂仁3g、当归10g、川芎10g。

三诊(5月31日):甲状腺肿大较前明显改善，月经量中色红，余诸症皆缓，未诉明显不适;纳寐可，二便调;舌红、苔薄白，脉细。予查甲状腺功能示甲状腺抗体指标明显下降。甲状腺功能:TSH1.30mIU/L，FT35.47pmol/L，FT.87pmol/L，TGAb.11IU/ml，TMAb.5IU/mL。甲状腺B超:左侧甲状腺4.6cm×1.1cm×1.0cm，右侧甲状腺5.0cm×1.4cm×1.2cm，峡部0.4cm。原方去山慈菇、莪术。每日1剂，水煎服。嘱患者勿劳累，预防外感，少食辛辣刺激，定期复查。

按本案为女性患者，四诊合参，辨证当属肝气乘脾，脾虚痰凝证。患者既往甲状腺功能亢进，近日情志不畅，肝郁气滞，肝失疏泄，故见胸胁胀满，夜寐欠安;横逆犯脾，脾失健运，滋生痰浊，痰气郁结，瘀阻血脉，气、痰、瘀互结成瘿，故见颈部胀满不适，时感咽喉痰阻不畅;脾虚则气血生化不足，四肢百骸失养，故出现神疲乏力，面色萎黄;脾失健运，故见纳食不香，大便溏薄。故治以疏肝健脾，化痰消瘿。

方中柴胡、香附疏肝理气，党参、白术、茯苓、怀山药益气健脾，浙贝母、白芥子、山慈姑、莪术、半夏、陈皮化痰软坚，散结消瘿。患者夜寐欠安，予酸枣仁、合欢皮养心安神助眠，加用桔梗祛痰利咽，同时引药上行，更好地作用于甲状腺。

二诊胸胁胀满不显，去柴胡、香附;晨起喉中痰作，予浙贝母加量，并加砂仁化湿理气;月经量偏少、色暗，予当归、川芎补血活血。

三诊甲状腺肿大及甲状腺功能得到明显改善，月经量中色红，去山慈菇、莪术，继予中药口服，巩固疗效。

4结语

总结王旭教授治疗桥本甲状腺炎临床经验发现，王师在治疗疾病过程中强调抓住病本，在疾病发展动态中把握病机，立足于肝、脾、肾这三个关键脏腑，把握肝、脾、肾三脏失调的孰轻孰重、孰先孰后和病情轻重缓急，主次分明地进行整体调节，既求本而治，又标本兼顾，以减少甲状腺激素用量，避免因甲状腺激素过量可能带来的副作用，整体调节、改善甲状腺自身功能，且药性温和、无西药的明显毒副作用，从而极大提高了患者的依从性，有利于使疾病得到有效的缓解。

王旭教授重视桥本甲状腺炎的预防和早期诊断，提出“未病先防，既病防变，瘥后防复”，首先要加强锻炼，使正气充盛，增强体质;其次该病乃因患者免疫调节紊乱，虽经治疗好转，但亦有少部分患者因劳累而复发，故需保持心情舒畅，劳逸结合，饮食适宜，并尽早完善相关检查，尤其是亲属有甲状腺相关疾病史者，则更应积极预防、早诊断、防止疾病传变，延缓疾病进展。