程蔚蔚教授妊娠期甲状腺功能异常如何应对

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一文读懂妊娠期甲状腺疾病诊治！

整理｜Daisy

来源｜医学界妇产科频道

年1月，美国《甲状腺》杂志刊登了美国甲状腺学会（ATA）、欧洲甲状腺协会、美国妇产科医师学会以及母胎医学会共同发布的《年妊娠期及产后甲状腺疾病诊治指南》。

《指南》更新主要涉及妊娠期甲状腺功能检测、妊娠期甲状腺毒症、妊娠期甲状腺功能减退、甲状腺抗体与自然流产或早产、碘营养的临床指导、产后甲状腺炎、甲状腺结节与甲状腺癌等疾病的诊断和临床管理、不育女性甲状腺功能、妊娠甲状腺疾病筛查以及未来研究方向等方面。其中，临床上更为关心的问题是：孕前准备做些什么？甲状腺功能异常对胎儿的影响是什么？妊娠期监测以及产后管理需要注意哪些问题？

其中对于妊娠期监测和对胎儿的影响，是重中之重！

年7月15日，第三届东方妇产科论坛在上海国际会议中心顺利召开。会上，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院程蔚蔚教授带来了题为《妊娠期甲状腺功能异常的临床判断与思考》的演讲，并于会后接受了《医学界》的采访。

甲状腺功能异常对胎儿有啥影响？

甲减主要是对胎儿智力的影响，可损害婴儿的神经系统认知功能的发育，还可增加子痫前期、早产、低出生体重和流产等风险；甲亢对胎儿的影响主要是也可通过母体内的抗体作用引起新生儿甲亢的发生，增加母体怀孕不良结局发生的风险。

妊娠期间甲功监测些啥？

年中华医学会内分泌学年会（CSE）推荐：根据我国国情，医院和妇幼保健部门进行甲功监测，筛查时机选择在8周以前，支持在妊娠前开展甲状腺指标筛查，这些指标包括：

促甲状腺激素（TSH）

游离甲状腺激素(FT4)

甲状腺球蛋白（TG）

甲状腺球蛋白抗体（TGAb）

甲状腺结合球蛋白（TBG）

甲状腺过氧化物酶（TPO）

甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）

其中FT4作用格外重要，它可以经过胎盘，虽然通过量很少，却对胎儿的生长发育发挥着极其重要的作用；TSH是反应甲状腺功能状态最为敏感的指标，而TgAb和TPOAb则为自身免疫性甲状腺炎的指标，且与甲状腺受损程度呈正相关。在桥本氏甲状腺炎患者中，随着甲状腺滤泡萎缩退化，这两个指标也会随之下降。

妊娠特殊时期决定TSH上限值的特殊性

妊娠期女性的甲状腺可通过甲状腺激素的变化和下丘脑-垂体-甲状腺激轴的调节以适应孕期逐渐增加的代谢需求。在妊娠早期，由于人绒毛膜促性腺激素（HCG）浓度明显升高，刺激了促甲状腺激素（TSH）受体，使妊娠早期TSH分泌减少，进而刺激T4分泌，导致FT4增加，FT4的增加又会反馈抑制下丘脑促甲状腺激素释放激素（TRH，能够促进TSH的分泌）的分泌，进一步使TSH分泌减少。

上述妊娠期生理性的变化，使得妊娠期TSH下降了20%~30%，FT4升高了10%~15%，这也决定了妊娠期甲状腺功能的TSH参考值范围的特殊性，无法和正常人共用参考值。

TSH上限值2.5mU/L早已过时，需建立特异性参考值

妊娠期妇女生理性改变决定了TSH上限参考值的特殊性，这给如何在临床上诊断甲减也带来一定的困扰。年的ATA指南提出诊断妊娠期甲减TSH的上限值在妊娠早期为2.5mU/L，妊娠中晚期为3.0mU/L。年ATA指南推荐建立不同时期参考值范围，无法建立TSH特异性参考值范围，则参考值上限则定为4mU/L。其实早在年我国的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南中》就已经推荐各单位或地区建立自己的标准参考值。

表注：由于检测方法和试剂不同，临床评估FT4值的不准确性，为了更好地评估妊娠甲状腺激素水平，年ATA指南推荐16周后检测FT4值。

临床如何应对甲减和亚临床甲减？

■监测：首先备孕时如果已经是甲减的妇女，在确保甲状腺功能恢复正常后妊娠，妊娠期间继续口服左旋甲状腺激素（L-T4），妊娠期间监测甲状腺功能，妊娠1~20周每4周监测一次，妊娠26~32周至少监测1次，产后6周复查。

■治疗：妊娠期确诊甲减的妇女，应起始L-T4治疗，L-T4起始剂量为50~ug；而针对亚临床甲减的情况，则推荐妊娠妇女TSH≥2.5mU/L应该评估TPOAb。根据TSH水平和TPOAb是否阳性评估是否应用L-T4治疗，具体治疗策略见下图：

■目标：治疗目标为孕早期TSH2.5mU/L,孕中晚期TSH3mU/L。

临床如何应对妊娠期甲亢和亚临床甲亢？

■监测：对于患有甲亢或者既往有甲亢的妇女，妊娠前可考虑手术或者抗甲状腺药物（ATD）治疗，治愈后停药方可妊娠；而针对妊娠期发生的甲亢，年我国CSE和美国ATA意见不同，我国CSE认为妊娠期甲亢需要控制，选择抗甲状腺药物（ATD）治疗的妇女，FT4和TSH应当每2~6周监测一次，而ATA推荐妊娠期和拟妊娠期出现甲亢情况需要分阶段治疗，适时停药，这里以我国CSE观点为准。针对亚临床甲亢，由于其与不良妊娠无明显关系，建议密切监测即可。

■治疗：妊娠早期选择丙硫氧嘧啶，妊娠中晚期选择甲巯咪唑。

■目标：使血清FT4接近或者轻度高于参考值的上限。

注：

在进行甲亢诊断时还应注意，应排除妊娠期甲亢综合征（SGH）的情况。SGH的发生与妊娠剧吐有关，一般发生在妊娠早期（8-10周），表现为心悸、焦虑、多汗等高代谢症状；血清学检查提示FT4、总甲状腺素（TT4)升高，TSH降低，但是甲状腺自身抗体阴性，且SGH的妇女无甲状腺疾病史。

妊娠期还有其他的一些问题，如妊娠期甲状腺抗体阳性，甲状腺功能正常，单纯的低TT4症等，这些大都无需进行相关处理，定期监测即可。

当然，准妈妈们，出现上述问题时切莫慌张，需要了解更多，还是需要咨询医生，配合医生，沉着应对，共同迎接健康的天使降临！

第三届东方妇产科学论坛传承往届会议的精神特色，汇聚了世界各地妇产科学领域的顶级专家与学者，借鉴国内外相关临床经验，与各位同道们共同学习分享，为大家带来了一场学术上的饕餮盛宴。《医学界》记者后续还会为大家呈现更多精彩内容，敬请