危重患者遇见正常甲状腺功能病态综合征

北京皮肤科专科医院 http://baidianfeng.39.net/a_bdfys/131228/4318880.html
先睹为快

临床中我们越来越多的发现，危重患者即使没有甲状腺疾病，也会出现甲状腺功能的异常。随着研究的深入，我们逐渐认识到了这个疾病，就是正常甲状腺功能病态综合征。学习这个疾病，目的是让我们更好的认识它，针对个体差异，具体疾病具体分析，更好的服务于临床工作。

正常甲状腺功能病态综合征（euthyroidsicksyndrome，ESS），指由于严重的急性或慢性全身性疾病导致的甲状腺功能检测异常，而甲状腺本身并无病变的一组临床综合征。ESS包括低T3综合征、低T4综合征、高T4综合征3种类型，其中，低T3综合征最为多见。

ESS并没有特殊的影像学改变，B超、摄碘率和核素扫描等均不能诊断ESS。在除外甲状腺功能减退、垂体功能低下的情况下，甲状腺检测结果异常可诊断为正常甲状腺功能病态综合征。推荐检查项目包括：TT4、TT3、TSH、FT3、FT4、rT3；典型改变是T3下降，rT3升高，T4正常或降低，TSH正常或轻度降低。

若患者存在严重的消耗性疾病，如肝硬化、肾功能不全、烧伤、重症感染、长期饥饿、重大手术或恶性肿瘤等，血清TT3、TT4、FT3水平均降低，FT4正常或降低，TSH正常或低值，rT3正常或升高，TBG正常或低值，TRH兴奋试验正常或反应迟钝可诊断为正常甲状腺功能异常综合征。

ESS与甲状腺功能减退的一个鉴别点是T4和T3的下降时间和幅度。甲减患者T4比T3下降早而且幅度大，而ESS患者的T4和T3变化规律与甲减恰恰相反。

病例：男性患者，81岁，患有前列腺癌病多发骨转移，2型糖尿病，冠心病，长期卧床合并肺部感染，双侧胸腔积液，营养状况较差，查甲状腺功能：FT32.06pmol/L(3.5-6.5)，FT.11pmol/L(11.5-22.7)，TSH0.uIU/ml（0.55-4.78），该患者病情危重，一般情况差，既往无甲状腺疾病，出现FT3降低，可诊断为ESS。

对ESS患者是否应用甲状腺激素治疗仍然存在较大争议，以往认为低T3综合征患者不需要甲状腺激素替代治疗，因为T3的降低是对原发病的代偿和保护，因此应针对患者的原发病进行积极的治疗。但近年来有学者指出，对于低T3综合征患者，特别是重症患者在积极治疗原发病的同时，补充小剂量外源性T3可以显著提高肺顺应性，增加冠心病心搏出量，改善心功能，纠正心力衰竭，减少正性肌力药物的应用，因此对低T3综合征患者给予适量的T3治疗，对原发的心肺疾病有效，且安全方便。然而也有人认为给ESS患者甲状腺激素治疗缺乏安全性，并有增加死亡率的风险。

因此，在临床中需谨慎决定是否给ESS患者补充甲状腺素。个人认为，甲状腺激素水平异常是正常的适应性的生理反应，而且还是病情严重性和疾病预后的一个判断指标，况且目前尚无明确的ESS患者补充甲状腺素的安全性临床数据，对ESS患者应用甲状腺素应格外谨慎。若临床医生认为ESS患者有必要使用甲状腺激素治疗，选择L-T3比L-T4更为安全有效。因为ESS患者的5’-脱碘酶活性降低，使T4向活性T3的转化减少，L-T4难以奏效。

作者：医院内分泌科主治医师

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