甲状腺功能减退症基层诊疗指南实践版m

甲状腺功能减退症是最常见的甲状腺功能异常，儿童甲减影响智力和生长发育，成人甲减与心血管疾病密切相关,妊娠妇女甲减导致不良妊娠结局和胎儿脑发育障碍。甲减危害严重但是因其症状隐匿或不典型而不能得到及时诊治。

《甲状腺功能减退症基层诊疗指南（实践版?）》涵盖了甲减的的各个方面，包括以下内容。

01诊断、识别1临床表现

（1）症状

主要为代谢率减低和交感神经兴奋性下降的表现。早期轻症患者可无特异性症状，典型患者表现为易疲劳、畏寒、乏力、体重增加、行动迟缓、少汗；记忆力、注意力和理解力减退、嗜睡；食欲减退、腹胀、便秘；肌肉无力、关节疼痛等。育龄女性月经紊乱或月经过多、不孕，女性溢乳、男性乳房发育等。

（2）体征

①甲减面容：称为"面具脸"，颜面虚肿、表情呆板、淡漠。面色苍白、眼睑水肿、唇厚舌大、舌体边缘可见齿痕。眉毛外1/3稀疏脱落，男性胡须稀疏。

②皮肤：干燥粗糙，皮温降低，由于高胡萝卜素血症，手脚掌皮肤可呈姜黄色。毛发干燥稀疏，双下肢胫骨前方黏液性水肿，压之无凹陷。

③神经系统：跟腱反射时间延长，膝反射多正常。

④心血管系统：心动过缓、心音减弱、心界扩大；心包积液表现为心界向双侧增大，随体位而变化，坐位心浊音界呈烧瓶样，卧位心底部浊音界增大。

⑤消化系统：肠鸣音减弱，部分患者可出现麻痹性肠梗阻。

2诊断标准与诊断流程

1.诊断标准

（1）甲减的症状和体征。

（2）血清TSH增高，TT4、FT4降低，原发性甲减即可诊断。

（3）血清TSH增高，TT4、FT4和TT3、FT3正常，为亚临床甲减。

（4）血清TSH减低或正常，TT4、FT4降低，考虑中枢性甲减，需进一步寻找垂体和下丘脑的病变。

（5）如TPOAb和/或TgAb阳性，可考虑甲减的病因为自身免疫性甲状腺炎。

2.诊断流程

02治疗1治疗目标

原发性临床甲减的治疗目标是症状和体征消失，血清TSH、TT4、FT4维持在正常范围。继发于下丘脑和垂体的甲减，以血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。

2一般治疗

保暖，避免感染等各种应激状态。有贫血者可补充铁剂、维生素B12和叶酸，缺碘者应补碘。

3药物治疗

主要采用左甲状腺素（L-T4）单药替代治疗，一般需要终生用药。L-T4治疗的剂量取决于甲减的程度、病因、年龄、特殊情况、体重和个体差异。临床甲减、甲状腺功能明显减退，成人L-T4替代剂量按照标准体重计算为1.6~1.8μg·kg-1·d-1，儿童约2.0μg·kg-1·d-1，老年人约1.0μg·kg-1·d-1；甲状腺癌术后患者约为2.2μg·kg-1·d-1，妊娠时替代剂量需要增加20%~30%。

起始药物剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据患者的年龄、心脏状态、特定状况确定。年轻体健的成年人可以完全替代剂量起始；＞50岁患者服用L-T4前要常规检查心脏功能状态。一般从25~50μg/d开始，每3~7天增加25μg，直至达到治疗目标；老年人、有心脏病者应小剂量起始，如12.5μg/d，缓慢加量，每1~2周增加12.5μg。妊娠妇女则应完全替代剂量起始或尽快增至治疗剂量。

L-T4每天服药1次，早餐前30~60min服用，或睡前服用。与一些特殊药物如铁剂、钙剂等和食物如豆制品等的服用间隔应＞4h，以免影响L-T4的吸收和代谢。

L-T4替代治疗后4~8周监测血清TSH，治疗达标后，每6~12个月复查1次，或根据临床需要决定监测频率。原发性甲减根据TSH水平调整L-T4剂量，治疗目标个体化。中枢性甲减依据TT4、FT4水平，而非TSH调整治疗剂量。替代治疗过程中要注意避免用药过量导致临床甲亢或亚临床甲亢。

4亚临床甲减的治疗

亚临床甲减可引发血脂异常，促进动脉粥样硬化的发生、发展；部分亚临床甲减可发展为临床甲减。

重度亚临床甲减（TSH≥10.0mIU/L）患者给予L-T4替代治疗，治疗目标与临床甲减一致。轻度亚临床甲减（TSH＜10.0mIU/L）患者，如伴有甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T4治疗。治疗过程中需监测血清TSH，以避免过度治疗。

5妊娠期甲减的治疗

妊娠期甲减可导致流产、早产、先兆子痫、妊娠期高血压、后代智力发育迟缓等发生风险升高，必须治疗。

1.L-T4是治疗妊娠期甲减和亚临床甲减的首选药物。

2.对计划妊娠并应用L-T4治疗的甲减患者，应调整L-T4剂量，使TSH＜2.5mIU/L后再妊娠。

3.妊娠期初诊的甲减患者，应立即予以L-T4治疗。妊娠期初诊的亚临床甲减患者要根据TSH升高的程度决定治疗剂量。TSH＞妊娠特异参考值上限，L-T4的起始剂量50μg/d；TSH＞8.0mIU/L，L-T4的起始剂量75μg/d；TSH＞10.0mIU/L，L-T4的起始剂量μg/d。TSH控制目标为妊娠期特异参考范围下1/2或＜2.5mIU/L。

4.产后及哺乳期的甲减患者，可继续服用L-T4治疗，根据普通人群的TSH及FT4正常参考范围调整药物剂量。

03疾病管理1管理流程2筛查

甲减的高危人群包括：

1.有自身免疫病者或一级亲属有自身免疫性甲状腺疾病者。

2.有颈部及甲状腺的放射史，包括甲亢的放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放射治疗者。

3.既往有甲状腺手术或功能异常史者。

4.甲状腺检查异常者。

5.患有精神性疾病者。

6.服用胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等药物者。

7.有恶性贫血或高催乳素血症者。

8.有心包积液或血脂异常、肥胖症（BMI＞40kg/m2）者。

9.计划妊娠及妊娠早期（＜8周）的妇女、不孕妇女。

对上述有甲减倾向的高危人群建议定期随访血清TSH。计划妊娠及妊娠早期（＜8周）的妇女还应检测FT4和甲状腺自身抗体。

3随访评估

1.甲减和亚临床甲减

补充L-T4治疗初期，每隔4~8周测定血清TSH和FT4，根据TSH和FT4水平调整L-T4剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，至少需要每6~12个月复查1次上述指标。

2.妊娠期甲减和妊娠期亚临床甲减

在妊娠前半期每2~4周监测血清TSH、FT4和TT4，TSH平稳后延长至每4~6周1次，L-T4剂量根据TSH水平变化调整。临床甲减患者产后L-T4剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可停用L-T4，均需在产后6周复查甲状腺功能及抗体各项指标，以调整L-T4剂量。

原文：中华全科医师杂志年11月第18卷第11期

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