回顾正常甲状腺病态综合征匡洪宇

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点击医院 　　“第八届糖尿病共同照护论坛”讲座回顾（视频+讲义），敬请 　　正常甲状腺病态综合征，那么什么是正常甲状腺病态综合征呢?正常甲状腺怎么还有病态呢?

　　正常甲状腺病态综合征也称为非甲状腺疾病综合症。他那甲状腺本身并没有器质性的改变，但是由于严重的急慢性的全身疾病会导致甲状腺代谢紊乱，也就是说反应甲腺功能的指标发生改变，这是非甲状腺本身的疾病，所以称之为正常甲状腺病态综合征。那么我们今天了解这样的一个综合症有意义吗?

　　那么现在很多研究要么看到的是这个综合症，有很多疾病的愈后是有联系的，以疾病的进展和预后都密切相关。我们看一些研究的证据，当心血管方面我们看到它可以作为监管不良事件的独立预测因子，因此低T3低T4综合征也可以预测心力衰竭的不良的预后，从神经系统方面也有证据给到我们，低T3水平可作为判断脑卒中患者预后的独立危险因子。低T3水平也是卒中后一年病死率的重要预测因子。

　　从泌尿系统层面看，在慢性肾衰一些长期透析的患者中，T3水平可作为全因死亡的一个预测指标。监测甲状腺功能，可更好地评估肾功能损伤程度及预后。通过消化系统层面上，FT3水平可以预测肝衰竭的预后，内分泌方面对于糖病患者来说，除甲状腺激素水平是蛋白尿的独立危险因素，血清FT3降低是白蛋白尿升高到独立危险因素，糖尿病酮症酸中毒程度越重、病死率越高，血清T3、T4水平越低。

　　还有我们看到感染性疾病，游离T3水平可以指导对烧伤患者的愈后评估，游离T4水平下降是脓毒症等的危重患者预后不良的重要观察指标。从肿瘤的研究证据我们看到非甲状腺的病态综合征是评估非小细胞肺癌，预后的重要预测因子，也强烈建议新诊断的肿瘤患者筛查甲状腺功能。早期即出现ESS的恶性肿瘤患者，往往提示愈合不良。

　　其他的重症方面，我们看到合并了ESS可增加ICU患者的机械通气时间、住院时间及死亡率。低T3、T4水平是ICU患者的独立危险因素,可以作为预测病死率的指标。

　　他也与在手术相关，FT3对预测肠瘘术后的感染部位有参考价值。可见呢，对急慢性疾病的对甲状腺水平的这样的评估的话，引起的各学科的重视，很多研究证据都给我们带来了很多的启示。为什么甲状腺本身并没有切实的改变，因为急慢性疾病而导致功能的，包括甲状腺指标指标的异常，我们看到的是无论是基础性的感染性疾病还是心脏肺部疾病，肝肾功能不全，消化系统，糖尿病、恶性肿瘤，还是应激状态，比如说饥饿、禁食，还有烧伤及精神疾病、创伤、手术、麻醉。以及药物，主要是大剂量糖皮质激素治疗、还有使用某些碘化X线显影剂等，都可以影响到甲状腺激素的真实水平。

　　那么我看到可能的发病机制的话，我也主要围绕着以下几个方面，一个方面是脱碘酶活性改变，我们知道三碘甲状腺素，其中只有20%左右来源于甲状腺本身干细胞滤泡细胞的分泌，80%来源于T4转化为T3，那么脱碘酶我们知道他有那3型，那么主要的影响到的T3的是那1型。1型在各种应激的情况下它是被抑制，所以说T4转化成T3就是外循环的这个碘催化的T4到那T3的反应受到抑制，影响到的我们总T3的水平。此时3型的脱碘酶它的活性被激活，就是内环的碘催化，从那T4到T3失活，那么所以我们现在反T3增加，在各种的应急的情况下会导致的，那么1型脱碘酶和那2型脱碘酶以及3型三脱碘酶的抑制或者激活，影响到了T3或T4的水平，这非常重要的一个机制。另外我们也知道体内甲状腺激素主要是与血浆中的各种蛋白结合，结合的蛋白占到了99.93%，游离的蛋白、游离的激素占比的非常之低。

　　如果是慢性的急性的这种的病态情况下，营养不良高分解代谢，血清结合蛋白水平低，那么较低的血清结合蛋白的水平，他与第一次的结合，因此也降低，所以说此时总T3的水平也是下降的。另外有一种因子，具有不饱和非酯化的脂肪酸(NEFAS)的特征，可干扰TBG结合蛋白，抑制T4到T3的转化，阻断T4向组织的转运。这也是导致T3非常重要的一个因素，还有那些细胞因子没有在动物层面上，给我们的小鼠注射了这些炎性的细胞因子，发现除甲状腺激素、释放激素，他的基因表达明显减少，那么上位的TRH减少以后，下位的TSH的减少也会影响到T3T4的这样一个水平。细胞因子的层面上也给了很多的这样证据，由此做的比较多的白介素6、白介素10等等，他抑制的的不仅仅是一个TRS下丘脑的水平，也可抑制T3、T4三个途径受阻。

　　下一个方面机制：就是下丘脑-垂体-甲状腺轴急性疾病中，患者血浆的T3的浓度的降低，TSH却没有升高，相反,非活性激素rT3的血浆浓度增加，而T4的血浆浓度保持在正常低水平。因为各种应激，会对上位的激素基因的水平造成影响，所以说TRH的水平是降低的。在这种急性的疾病中，从下丘脑、垂体、甲状腺线轴方面也看到了这种的病理的损伤、病理的改变。另外还有甲状腺激素要和靶向的受体结合那么我们看到是正常情况下，甲状腺激素受体结合以后被激活，那么显然受体是配体结合的转入因子，有两种价型给受体α、TRβ，可调解各种组织的靶基因的转入，那么在病态的情况下，在人群中我们看到这些数据，肝肾功能衰竭的患者单核细胞核中转录因子异构体增加，败血性休克的患者的脂肪组织中TRβ1的转录因子煎炒，而TRα1和其他共激活因子或核心加压因子名有明显变化。

　　动物中也看到给予脂多糖诱导的急性败血症，休克模型猪的心脏、肝脏肾脏中TRβ我们也发现他的甲状腺激素受体的MI的表达的降低，无论是在猪的心脏上还是小鼠的模型中，都看到这些受体的表达的活性的系数的下降和受体的量的这样下降，现在受体层面上也看到了在应激的情况下它的一个变化。

　　另外也有研究看到硒缺乏和正常硒的状态下代谢不一样的，他也影响到了我们的甲状腺的激素的这样一个水平。总体来说这类疾病的特点是本身甲状腺是没有器型改变的，所以说起病得非常的隐匿，因为咱们本身没有改变，我们很难 　　我们看这是随着我们疾病的病程的不同，我们各种甲状腺激素水平的变化，那么这里头我们看到下降最快的是谁呢?看，是我们的总T3，当病态情况下，我们看到总T3这个量也快速的下降，当他病情恢复时，我们看到他那总T3水平也快速的回升，那么随着我们T3水平的下降回落的话，我们也看到T4水平的话，也是相应下降，但是我们看到它的程度以及他的反应的速度的话是不如T3更快的，而游离T4也是在T3T4之后这样改变的，所以他们的发生顺序上，似乎看到还是有一定的时间上的差异性的，那么我发现促甲状腺激素的水平，你看基本上在一个范围内，他增高的并不明显，所以说在这样的一个病态的情况下，促甲状腺激素水平，可能的略微的改变，但是没有更明显的改变。而反T3和T3的话，这个是相辅相成的。当T3水平快速下降，反T3也快速的增加,。当然T3水平恢复正常时候，我们也看到反T3的水平也在逐步的回落，所以在发病过程中，可能临床上主要有三种的表现形式，一个是低T3综合征，一个是低T3T4综合征，一个是高T4综合症，也有在这种情况下非常的少见。

　　低T3综合症：是常见的急性失代偿性心力衰竭的患者，血清T3水平大量下降，这种变化最早可在发病后24小时发生，低T3状态已被描述为中证监护患者全因死亡和心脏死亡的预测指标。

　　低T3T4综合征：这种综合征相对来说患者多合并了多器官的损害，病情更重，所以疾病严重程度和持续的时间，血清总T4水平逐渐降低，伴有总T3的降低。血清T4水平降低原因是T4与血清载体蛋白结合降低，血清TSH水平降低，导致T4甲状腺产生降低T4代谢的途经异常。

　　高T4综合症：比较少见，在老年人和精神疾病患者中最常见，急性疾病早起血清T4水平实际上可能会升高，随着疾病持续时间的增加，T4降解途径增加，血清T4水平可回到正常范围。急性的应激的情况下的话，我们体内甲状腺激素水平也是呈现了非常复杂的这样一个改变。

　　低T3综合症我们总结一下它的特点最常见,反应比较迅速，24小时之内我们看到的话，它这个游离T4水平正常，或者是要升高，总T4浓度正常到降低，游离T3和总T3水平降低的,促甲状腺水平过低或者正常，反T3水平增加，那么多见一些急慢性的各种应激的状态，临床意义：T3或高血清aT3水平与疾病的严重的程度和愈后是相关的。

　　低T3T4综合征，他在那24小时-48小时左右下降，可能要晚于低T3，常发生于危重患者合并多种的脏器功能的这样一个损害，也有研究对于ICU患者来说，T4小于4ug/dl，死亡率增加，如果是在小于2ug/dl的话，患者死亡率增加近80%，是病情严重一个标志，血清总T4水平下降，低于正常范围，伴有T3水平下降，但FT3、FT4水平可能在正常范围内，TSH在正常范围内。这都建议非常严重的疾病，或者合并了多种脏器功能的损害，是多个功能的衰竭的标志，提示预后差。

　　还有高T4综合症：此型少见，早期高T4，晚期可恢复正常水平，FT4、TT4升高，TSH正常，甲状腺抗体正常。精神病患者、老年人常见，还有一些急性的的这种肝炎、胰腺炎、肺炎等等，也可以出现这种情况，是疾病早期的标志。

　　典型的甲状腺病态综合征：T4水平正常，T3水平降低，TSH水平轻度降低或降低rT3水平升高，游离T4水平正常或升高。严重的ESS：T4降低，T3降低，TSH降低，rT3升高以及游离T4正常或降低。甲状腺超声检查：甲状腺摄取扫描以及其他放射学检查对ESS没有诊断价值。

　　那么他不存在确定的临床的分级，严重的程度，取决于疾病的轻重及病程。那么甲状腺功能检查发现的异常与病态综合征的严重程度和持续时间是成正比，这边我们看到它不同的甲腺激素的这样一个指标，上面的上扬的她是反T3，,最下面的绿色的话它是总T3，他俩之间就是这样。表现的更为显着更为明显。

　　那从治疗方面，那么知道了他的能够作为一个病情进展的标志，也知道了他可能跟愈后更为相关，需要治疗吗，有关是否需要和不需要治疗，目前研究的话也是有些研究给到我们的，要有一种观点需要治疗：支持需要治疗的证据是严重心力衰竭的病人，短期静脉内注射的小剂量T3或者小剂量口服T3替代治疗，对低T3水平的高危心的衰竭病人是非常有利的，改善心衰的病人的心脏的功能了。对伴随Ess扩张性心肌病的患者，服用左旋T3治疗以后，发现患者的心脏功能改善，增加的心脏的舒张量和每博的输出量，而对心脏的内外压力没有影响，对心衰患者短期输注多巴酚丁胺，在改善心功能同时提高了血清T3的水平，就是说心功能改善，T3水平也随之而改善。那么对ESS的患者，如果联合用生长激素释放肽二和TRH，也可以恢复患者的T4的水平和TSH对TRH的反应性，代谢状况可疑得到改善。所以说从需要治疗方面也有一些证据给到我们，也有一派这是我们可以使用药物看到的话对病态综合征的改善。那么还有说一派观点，因为不需要治疗，仅需要治疗原发病，因为这类病人多数是具体的认为是自我保护反应，过多的干预治疗可能会增加自身代谢的消耗，不利于疾病的恢复。

　　比如说T3治疗导致患者蛋白质分解增加和氮排泄增加，促使机体负氮平衡，加重蛋白质消耗、增加心脏负荷、反而使原发疾病恶化。其次对普通内科的患者、急性肾功能衰竭的患者或和接受肾移植的患者，并没有看到益处，也有看到的是T3的治疗对烧伤病人并没有益处。对心脏搭桥的患者也并没有看到益处。所以这观点认为的话并不需要治疗。不治疗怎么办?这边观点认为重点是基础疾病的治疗管理，在病人住院期间，定期监测甲腺的功能出来以后功能异常，可能会持续数周，对在临床上甲状腺功能正常的患者，并在住院6周后重复甲状腺功能的这样检查，也确认明显甲状腺功能不全，伴持续的促甲状腺素的异常，或确认一下功能正常的甲状腺功能综合症，所以对重症的病人，我们希望监测这些甲状腺激素的状态，那么在住院6周后的话需要重复这样检查，这是通过管理，通过监测而不需要治疗。那么治疗的观点认为的是他可能甲状腺激素水平的这样一个下降，是病理损伤的标志，必然的话是病理损伤，改善以后对自己有帮助，那么不治疗的观点认为它是一个保护性的适应的机制，所以说干预可能会影响到，影响到我们的保税机制，各自有各自的这样的一个观点。但是目前总体来说关于治疗的话，有小型研究看到到某些特殊疾病的回忆，但是还需要更大型的研究给到我们，所以目前情况可能是让我们还是做一个观测的指标，而没有做一个干预的指标。

　　总结一下今天的内容：那么正常甲状腺病态综合征是继发于各种急慢性的全身疾病，它有的是在研发病的临床表现和甲状腺功能的异常，那么我们 　　那大家说我们那几个指标T3、T4、TSH、FT3水平，对患者判断愈后的话还是有一定价值的话，但治不治疗可能现在没有明确的定论，需要评估患者疾病的情况，整体的状态，状态在考虑是否进一步补充治疗。当然的话对外源性补充治疗这一部分的话，目前确实是证据偏少，然后研究的数量也偏小，未来需要大型证据给到我们的时候，在考虑治疗。

整理人：张丽丽

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