甲状腺疾病碘治疗PBL1

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核素治疗是核医学在甲状腺疾病治疗中的一个重要武器，它在临床上发挥着独特的、不可替代的作用。作为核医学一员的你，是否全部了解临床实践中遇到的疑问？有些问题，可能是患者感兴趣的，也可能是我们需要掌握的，对下一步临床决策有所帮助的问题。本期我们就以PBL（problembasedlearning）的方式，来看看作为一个刚接触核素治疗的住院医，对于临床实践中遇到的疑问，有哪些解答。

第1个问题是关于亚临床甲亢。亚临床甲亢是否需要治疗？是否都需要或都不需要治疗？什么时候治疗？

亚临床甲亢的定义为FT3、FT4正常，TSH降低。对于亚临床甲亢是否需要治疗目前还没有统一的标准，治疗与否主要考虑发生并发症风险以及TSH受抑制的水平。

亚临床甲亢发生并发症的高危因素主要包括：年龄大于等于60岁、患有心血管疾病、骨质疏松或其相关高危因素。TSH水平通常以0.1mU/L为界，低于0.1mU/L，若具有以上高危因素或者有甲亢症状、自主高功能腺瘤者，可以考虑开始治疗。若既没有发生并发症的高危因素或甲亢症状，TSH水平也高于0.1mU/L，则可以继续观察。

第2个问题是甲亢合并甲状腺结节时的治疗考虑。当患者出现甲亢相关的临床症状，如高代谢、神经精神方面的表现，再加上甲状腺弥漫肿大（查体或超声），通常我们会将Grave’s病作为首先考虑的诊断。但如果你接诊一个有甲亢相关症状的病人同时又伴有甲状腺结节时，又需要考虑哪些情况呢？你如何给他制定治疗方案？

例如下面这个病例中的患者，实验室提示甲状腺功能亢进，超声发现多发甲状腺结节。我们需要考虑可能的情况有：结节与甲亢无关、其中一个结节导致了甲亢（自主高功能腺瘤，TA）、多个结节导致了甲亢（毒性结节性甲状腺肿，TMNG）的情况。因此首先我们要通过甲状腺显像来鉴别以上3种情况。

这个患者的甲状腺显像提示甲状腺右叶上极放射性浓聚灶，其余甲状腺组织部分受抑制，24小时吸碘率为36.55%。由此诊断考虑为自主高功能腺瘤。

选择哪种治疗方法呢？与Graves’s病一样，自主高功能腺瘤/毒性结节性甲状腺肿的治疗方法也主要包括手术、I和抗甲状腺药物（ATD）三种。不同的是自主高功能腺瘤/毒性结节性甲状腺肿以手术和I治疗为主，ATD并不是首选方法。

当患者出现以下几种情况时更倾向于手术治疗：有颈部压迫症状、（怀疑）甲状腺恶性病变、甲状腺/甲状腺结节过大（大于80g）、胸骨后甲状腺/甲状腺结节、合并需要手术治疗的甲状旁腺功能亢进；另外还包括吸碘率不高无法行I治疗以及需要快速纠正甲状腺毒症时，都可以首选手术治疗。除以上情况以外，可以考虑首选I治疗。但无论选择哪种方法，都必须结合患者的实际情况、意愿以及医疗条件（如是否有经验丰富的外科大夫等）来综合考虑。

I治疗毒性结节性甲状腺肿的症状的缓解率不如手术治疗；而对于高功能腺瘤，则需注意出现治疗后甲低的风险，尤其是对于年龄较大、TSH被高功能结节抑制的不完全的患者。总的来说I治疗尤其适用于吸碘率高、并且结节外甲状腺组织被广泛完全抑制的毒性结节性甲状腺肿/高功能腺瘤。

I治疗前后要注意使用β受体阻滞剂（即使患者并没有心慌等症状），以防甲亢症状一过性的加重。对于I治疗的剂量指南推荐为-uCi/g，高功能腺瘤还可采用固定剂量法为15-20mCi。

这例患者最终接受了I治疗，采用固定剂量法30mCi，治疗后约半年复查甲功恢复正常，也没有出现甲减。

第3个问题是关于慢性淋巴细胞性甲状腺炎。我们如何鉴别Grave’s病和慢性淋巴细胞性甲状腺炎呢？靠甲状腺抗体可以将二者区分开来吗？

下面这个病例中，患者有典型的甲亢症状和体征，实验室检查也提示甲状腺功能亢进，查体示甲状腺弥漫肿大伴突眼，再加上TRAb阳性，诊断首先考虑Grave’s病（Grave’sdisease，GD）。另外该患者还有TPO-Ab、Tg-Ab明显胜过，一般来说这两种抗体常见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimotodisease，HT），那么是否就能说明该患者还合并HT呢？

从下表可以看出，至少有50%以上的GD患者可以出现TPO-Ab、Tg-Ab的阳性。考虑到GD本质上也是一种自身免疫病——产生了针对自身组织的抗体“TRAb”，那么也不难理解GD为什么会和HT一样，出现其他自身抗体的阳性。

我们通常认为TRAb对GD有诊断价值，那在HT中TRAb是否也会阳性呢？

首先要明确的是TRAb包括了刺激性抗体（TSAb）和非刺激性抗体（抑制性或无功能，TSBAb）。理论上TRAb的检测方法有两种:

1）.用一种已知的TSH受体配体竞争性结合TSH受体，这种方法不能区别TSAb和TSBAb；

2）.检测细胞分泌的cAMP，而cAMP只在TSAb作用下才会分泌，因此测得的是TSAb。

临床上通常采用第一种方法检测TRAb，也就是说，如果“TRAb升高”，既可以是刺激性抗体升高也可以是抑制性抗体升高，而HT常常是出现抑制性抗体为主。另外，有文献提出HT中的抑制性抗体有时也可以转化成刺激性抗体；或者虽然HT也出现了刺激性抗体，但由于组织对TSAb无应答，因此临床表现出的主要还是甲状腺功能减低。因此，HT也可以出现TRAb阳性。

因此对于GD和HT的鉴别，主要是根据吸碘率、甲状腺核素扫描来鉴别甲功增高是因为自身功能亢进还是破坏性的激素释放。如果有其他证据，比如甲状腺弥漫肿大、眼病（GO）或TRAb阳性，则更支持GD（但要注意HT也可以出现甲状腺相关眼病）。但若HT正处于自身功能亢进期导致的甲功增高阶段，以上的方法均无法鉴别GD和HT。实际上，在临床实践中，这种情况也无需鉴别，因为我们治疗的是“甲亢”，而不是某个特定的病。

第4个问题是关于TRAb。当GD患者经过治疗后，有没有必要监测TRAb的变化？TRAb的变化说明了什么问题？有什么意义？它是否提示治疗是否有效？

下表可以看出，当GD患者经过碘治疗后，由于甲状腺组织的破坏和抗原的释放，TRAb可出现进一步的增高。有文献报道GD碘治疗后大约3个月达到峰值，约1年后开始逐渐下降，但在随后的5年内，其水平仍然高于正常水平。而GD患者在ATD和手术治疗后，TRAb的水平会逐渐下降，并且最终降到正常范围，并不会出现进一步的增高。

TRAb增高带来的主要影响有两方面：一方面是可能导致眼病加重；另一方面是对妊娠的影响。

TRAb可以通过胎盘，大于5IU/L或高于3倍正常值上限时会导致胎儿/新生儿甲状腺毒症。因此指南建议，妊娠早期即需要监测TRAb，如果正常，则后期无需复查；若TRAb增高，则妊娠18-22周要复查，若仍高，30-34周要再次复查，并需要产科和新生儿科大夫的共同会诊及必要的干预。

第5个问题是关于低碘饮食。我们都知道低碘饮食是碘治疗前准备中很重要的一环，作为一个刚入门核素治疗的小菜鸟，当被病人问到能不能喝牛奶、吃鸡蛋时，内心是比较崩溃的。

下面的列表中我们可以看到，含碘量高的食物除了海产品、碘盐外，还有一些生活中经常接触到的食物，比如牛奶和奶制品，蛋黄，豆制品等。当然，在甲亢和甲癌治疗时，含碘食物对治疗的影响是不一样的，要酌情考虑。

第6个问题关于吸碘率。吸碘率多少算正常？多高算高？吸碘率多高可以进行碘治疗？

由于各个地区日常生活中摄入碘水平的不同，吸碘率的正常值在不同地区有差别，需要各个实验室通过对当地正常人群的取样，建议各自的参考值。如果没有自己实验室的参考值，指南建议的24小时吸碘率正常值为10-35%。医院根据北京地区正常人群建立的24小时吸碘率正常值为25-65%。

需要注意的是吸碘率计算公式中的分子理论上是颈部放射性计数减去身体本底如大腿组织的计数，但在实践中为了方面操作，通常采用的是颈部放射性计数减去空气本底计数。

吸碘率高于多少时才能行碘治疗？其实这个问题并没有明确、唯一的答案。这个cutoff值的选取与治疗的成功率/甲减发生率相关。以以下文献为例，吸碘率50%时，碘治疗的成功率为68.8%；吸碘率≤50%时的碘治疗成功率81.7%。可想而知当把可以进行碘治疗时的cutoff定的越高，治疗成功率越低；反之cutoff越低，成功率越高，但同时甲减的发生率可能也更高。我们一般从经验上以吸碘率≥30%作为可以考虑碘治疗的标准，但这个标准其实并不严格、也不统一，也受当地正常人吸碘率高低的影响，各个单位可以根据实际情况综合考虑。

甲状腺疾病核素治疗的PBL上半场到此结束。也许其中有的问题其实并不算是多艰深、多重要的问题，但这体现的是一个核医学医师应有的对自己提出问题、寻找解答过程的思考能力，这样的能力和方法正是把所谓的“基本理论转化为临床实践、基本知识转化为临床思维、基本技能转化为临床能力”的过程所必需的。

作者：医院核医学科潘青青

图文编辑：dapingzi