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胸部CT那些事儿之结节型

2021-7-29 来源：不详浏览次数：次

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1Introduction

结节型的特征是存在多结节影，最大直径为3cm。直径小于1厘米的结节称为小结节，而结节大于1厘米常称为大结节。“微结节micronodule”：直径小于3mm。“粟粒型miliarypattern”表示存在多个小的（1～3毫米）轮廓清晰的微结节。结节型中的结节范围一般为2mm～1cm。较大的结节往往是几个小结节融合的结果。当直径达到3厘米或以上时，可以使用“肿块mass”一词。

结节型的CT评估基于：

结节特征（外形）

——边界（清楚或模糊）

——密度（实变或磨玻璃影）

分布特点

根据以上特点，结节型分为间质结节interstitialnodules和含气腔隙结节airspacenodules(Table1)。

间质结节通常是边界清楚，显示软组织（实变）密度，而含气腔隙结节通常边界不清楚，显示磨玻璃密度，但也可具有软组织密度。结节也可由软组织（实变）和磨玻璃成分组成。然而，这些半实变或部分实变结节通常较大，而且大多是孤立的，不是结节型的一个组成部分，其他特征，如大小、空洞形成和钙的存在当然也很有价值。从组织学上说，许多结节包括间质和肺泡成分，所以含气腔隙结节和间质结节之间的区分很随意，往往难以区分。因此，结节的分布在鉴别诊断中的价值通常比它们的外观更有价值。本研究包括区域分布（上肺与下肺、多病灶与弥漫、中心与外周、后与前、聚或）的关系。本文包括考虑区域分布a（最常见的原因）

误吸

囊性纤维化

过敏性支气管肺曲霉病

吸烟相关的实质性肺病

过敏性肺炎

组织性肺炎a

滤泡性细支气管炎Follicularbronchiolitis

全细支气管炎Panbronchiolitis

早期的石棉沉着病

腺癌伴鳞状细胞增生、肺水肿a

肺出血

2.2InterstitialNodules

与含气腔隙结节相反，间质结节通常边界清楚。它们通常表现为软组织密度，掩盖血管边缘或它们接触的其他结构(Fig.4)，尽管有时它们呈磨玻璃密度。

间质结节可位于间质的任何部位：轴向的支气管周围血管和中央小叶间质，外周间质（胸膜下间隙、小叶间隔和小叶内间隔），甚至在实质间质。间质结节通常是结节性细胞增殖的结果，可与显示血管或（周围）淋巴分布的疾病相关，虽然在朗格汉斯细胞组织细胞增多症和弥漫性间质性肺疾病中，合并小气道受累（类风湿性关节炎滤泡性细支气管炎或干燥综合征、全细支气管炎和早期石棉肺），结节位于小气道的壁内或壁附近。间质结节的聚集和结节的生长可导致更大的结节和甚至肿块(Fig.4b)。在一些肉芽肿性疾病中，结节可以以一种特殊的方式聚集（相对于外周，结节更集中于中心），类似于银河系(Fig.5a)。这种“星系征galaxysign”可能提示结节病（结节病-星系征），但在肺结核、煤工尘肺、矽肺和隐球菌病cryptococcosis中也有描述。另一种相关的征象是“结节病丛集征clustersign”。结节再次聚集，但不融合，导致结节的圆形或椭圆形阴影(Fig.5b)。

Table3描述了可以发展为间质结节的不同疾病。也描述了表现为大的融合结节和肿块的疾病。

Table3间质结节的鉴别诊断

肉瘤Sarcoidosisaa

肿瘤的淋巴管播散

淋巴增生性疾病a：淋巴瘤、淋巴细胞性间质性肺炎

矽肺和煤工尘肺a

淀粉样变Amyloidosisaa

朗格汉斯细胞组织细胞瘤a

滤泡性细支气管炎Follicularbronchiolitis

全细支气管炎

早期石棉肺

血源性转移瘤包括粟粒性转移瘤miliarymetastasesa

血管炎（韦格纳肉芽肿病，变应性肉芽肿血管炎Churg-Strausssyndrome）a

粟粒疹感染（肺结核、真菌感染）

转移性钙化

2.3NoduleswithaDensityGreaterThanSoftTissue

结节影可局部或弥漫性密度增加，通常是由于钙沉积在结节中。大于软组织密度的影像较少是由其它高密度物质的沉积，如：滑石、胺碘酮、铁、汞、丙烯酸水泥和硫酸钡(Fig.6a)。

钙化最常继发于先前受损的肺实质中的营养不良性钙化。原因包括感染、转移性肺钙化、慢性出血性疾病（含铁血黄素沉着病）(Fig.6b)、职业病、沉积性疾病、特发性疾病（例如肺泡微结石、钙化性肺转移瘤）(Fig.7a,b)、淀粉样变性和进行性大量纤维化。在感染性原因或职业性肺部疾病患者中，经常发现肺门和纵隔淋巴结肿大mediastinaladenopathy相关的钙化；在职业性肺部疾病中，这些可以显示为蛋壳结构eggshellconfiguration。

Table4列出了高密度肺结节最常见的原因。在结节病、放射后霍奇金病、芽生菌病、淀粉样变性和组织胞浆菌病中也可发现肺门和纵隔淋巴结肿大的蛋壳钙化。

Table4显示的结节密度大于软组织的疾病

钙化小结节

感染后（钙化或部分钙化的间质结节）：治愈的粟粒性结核，治愈的组织胞浆菌病，水痘肺炎

转移性肺疾病（钙化或部分钙化的中央小叶结节影，类似含气腔隙结节）：甲状旁腺功能亢进、慢性肾功能衰竭、结节病、多发性骨髓瘤、转移瘤导致的大块骨质溶解

慢性出血性疾病（致密中央小叶含气腔隙结节）：特发性肺含铁血黄素沉着症，二尖瓣狭窄

职业病（钙化或部分钙化间质结节）：矽肺、煤工尘肺

肺泡微石症

非钙化小结节

滑石粉症Talcosis（非常小的间质结节或磨玻璃影）

丙烯酸水泥栓塞（小的金属密度结节）

钙化大结节

肺转移瘤（钙化或部分钙化的大结节）骨肉瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤、黏液生成癌、腺癌、甲状腺肿瘤

淀粉样变性（钙化或部分钙化的大结节）

进行性大量纤维化（钙化或部分钙化的肿块）

3DistributionPatternsandDiagnosticAlgorithm

事实上，大多数弥漫性间质性肺疾病（累及间质，很少累及淋巴管）很少引起结节型，大多产生线性征。因此，确定结节型的分布主要是基于结节是否（周围）淋巴分布、气道分布或血管分布。

3.1(Peri)lymphaticDistribution

支气管血管周围结缔组织、中央小叶细支气管和动脉周围的结缔组织、小叶间隔和胸膜下结缔组织中可见淋巴系统。因此，（周围）淋巴分布的结节型通常表现为支气管血管周围结节、胸膜下结节、小叶间隔结节和中央小叶结节(Figs.4and8）。由于末梢细支气管远端没有淋巴管，所以次级肺小叶中心与小叶间隔之间没有结节。

这些间质结节大多是边界清楚的，呈软组织密度斑片状分布。当结节在胸膜下的位置时，尤其在叶裂位置时（在此它们可以区别于肺血管），最容易诊断(Fig.9)。

（周围）淋巴分布的疾病是结节病、淋巴管播散的肿瘤、矽肺和煤矿工人尘肺病(Figs.10and11)。淀粉样变性和淋巴增生性疾病如淋巴瘤和淋巴细胞性间质性肺炎也可显示（周围）淋巴结节，但不常见。（周围）淋巴分布的疾病通常表现为不同的（周围）淋巴间质受累(Table5)。

3.2CentrilobularDistribution

次级肺小叶的中央部分包括终末细支气管的分支，伴行的肺动脉，相邻的起支持作用的结缔组织和淋巴管。因此，中央小叶结节影可由细支气管和细支气管周围疾病引起，也可由主要累及近端（中央小叶）分支的血管和血管周围疾病引起，也可由周围淋巴疾病、累及中央小叶支气管血管周围间质的疾病引起。如前所述，典型的间质增厚的疾病通常表现为线性征。这就是为什么中央小叶支气管血管周围间质的受累通常是由于细支气管和细支气管周围疾病（Fig.12）、血管和血管周围疾病造成的间质组织牵拉引起的。

淋巴管和周围淋巴管疾病也可见中央小叶结节影，但在大多数情况下，结节影也可见于包含淋巴管（小叶间隔、胸膜下和轴向支气管血管周围结缔组织）的其它肺组织中。因此，当看到结节距胸膜表面和小叶间隔5～10mm，且胸膜下或含淋巴管的其它肺组织中没有结节时，可推断出细支气管/细支气管周围疾病(Figs.2,3,13,14)或（中央小叶）血管/血管周围疾病(Fig.15)引起的中央小叶分布的结节影。Table6显示了可以表现为中央小叶结节影的疾病。

Table6中央小叶结节鉴别诊断

细支气管疾病和细支气管周围疾病

传染性性支气管炎（病毒、支原体、曲霉、细菌性、肺结核）与支气管肺炎

误吸

囊性纤维化

变应性支气管肺部曲霉病

亚急性过敏性肺炎

组织性肺炎

腺癌（肿瘤细胞沿肺泡壁生长）

滤泡性细支气管炎（类风湿性关节炎，干燥综合征，艾滋病）

全细支气管炎

吸烟相关性细支气管疾病（呼吸性细支气管炎、呼吸性细支气管炎间质性肺病）

早期石棉肺症

朗格汉斯细胞组织细胞增多症

血管和血管周围疾病

肿瘤血栓性微血管病变

血管炎（肉芽肿病伴多血管炎，显微镜下多血管炎，Churg-Strauss综合征，系统性红斑狼疮）

肺出血

转移性钙化

脂肪栓塞

3.3CentrilobularDistributionwithaTree-in-BudPattern

中央小叶结节影可伴有小叶内分枝线，从而形成树芽状。在大多数情况下，这种影像学表现反映了扩张的中央小叶细支气管的存在，其管腔受粘液、液体或脓液和细支气管周围炎症的影响，但也可见于以细支气管管腔内细胞充盈为主的疾病和以细支气管周围改变为主的疾病(Fig.16)。是否存在树芽征取决于细支气管与扫描平面的关系。有时，小叶内分支线是最显著的表现，有时结节的中央小叶群是主要的表现，而受到影响的细支气管也可以表现为直径为几mm的单中央小叶结节。叶内分支线主要见于肺外周，而单个结节常见于肋膈角。虽然树芽征的结节常常是边界清楚，但相关的边界不清的中央小叶结节影也常常存在，并代表周围含气腔隙的炎症变化。此外，常出现气道受累的征象——细支气管扩张，大气道增厚，甚至支气管扩张（Fig.16）。

树芽征的存在表示小气道疾病，并且大多数情况下与呼吸道感染相关，解释了为什么（近端）大气道、（远端）含气腔隙也经常受累(Fig.2)。然而，在没有感染的情况下，也可以看到树芽征。通常表现为中央小叶（周围）淋巴结节的结节病和肿瘤淋巴管扩散有时也表现为树芽征。Table7列出了可以显示树芽征的疾病。

Table7可以表现出树芽征的细支气管及细支气管周围疾病

Frequentfinding

传染性细支气管炎（特别是细菌性、结核分枝杆菌和非结核性分枝杆菌）和支气管肺炎

误吸

囊性纤维化

支气管扩张

全细支气管炎

Lessfrequentfinding

变应性支气管肺部曲霉病

腺癌（肿瘤细胞沿肺泡壁生长）

组织性肺炎

滤泡性细支气管炎（类风湿性关节炎，干燥综合征，艾滋病）

Mimics类似（非细支气管或细支气管周围疾病）

结节病

肿瘤淋巴管播散

肿瘤血栓性微血管病变

3.4RandomDistribution

随机分布是指结节的位置相对于次级肺小叶结构随机分布。结节可能位于中央小叶附近，小叶间隔附近和肺实质之间。然而，它们也可以与胸膜表面和肺动脉分支（所谓的供养血管feedingvessels）有关，但与任何这些结构或次级肺小叶的结构没有一致或显性的关系。此外，它们通常表现为均匀分布、双侧、对称，但很少有斑片影(Fig.17)。

结节的随机分布是由疾病的血管扩散引起的，在这种疾病中，病理性成分可以通过中央小叶区并沿着小叶的小血管和毛细血管分布。

在粟粒性肺结核、粟粒性真菌感染和血源性转移瘤患者中可见随机分布的小结节（Figs.18and19）。这些结节通常是边界清楚的。在一些部位，它们常与小血管相关，并且主要在肺周边和肺基底部，很有可能反映它们的传播方式。Table8列出了可以表现为随机分布结节的疾病。

Table8次级肺小叶内随机分布的结节的鉴别诊断

Miliaryinfection栗粒性感染：结核、真菌

粟粒性转移瘤：甲状腺癌、肾癌、黑色素瘤

然而，应该强调的是，（周围）淋巴结分布的疾病，如结节病、矽肺和煤矿工人尘肺和中央小叶分布的疾病，如朗格汉斯细胞组织细胞增多症，结节可以随机分布，特别是当它们数量多且弥散时。

转移瘤可能较大、数量上少得多，结节呈不同大小且有基底优势basilardominance，起源于肺，心脏或胃肠道(Fig.20)。常看见这些结节和相邻肺血管之间的连接。转移结节也可以是空洞性的或被磨玻璃影的晕圈包围的，这是典型的出血性转移瘤的表现(Fig.21)。血源传播的感染也可以引起大的，边界清楚的周围结节（5～35mm）伴有供养血管，或楔形周围病变伴或不伴有坏死：脓毒性栓子septicemboli。

3.5DiagnosticAlgorithm(Fig.23)

区分（周围）淋巴、随机分布和中央小叶分布的结节影，最容易通过观察胸膜下结节来完成。观察叶裂处来判断胸膜下区域是否受累是最好的，因为结节被气体包绕。

如果没有发现胸膜下结节，其分布很可能是中央小叶分布。下一步，应寻找树芽征。如果发现树芽征，则应参考该影像学特征的鉴别诊断表（累及气道的一些疾病）（Table7）。中央小叶结节影不伴有树芽征的鉴别诊断很长，包括细支气管、细支气管周围及血管、血管周围疾病（Table6）。

如果存在许多胸膜下和叶裂结节，且为（周围）淋巴分布或随机分布。如果在支气管血管周围间质和小叶间隔（这两个区域存在淋巴管道）发现结节，则为（周围）淋巴分布。应该强调的是，由于在次级肺小叶的核心也发现淋巴管，所以也常见到中央小叶结节。由于其它含淋巴管道的区域中也存在结节，单纯中央小叶结节的鉴别诊断通常是容易的(Fig.22)。

Table5列出了主要表现为（周围）淋巴分布的疾病。如果结节与次级肺小叶结构之间呈随机关系，且它们以弥漫和均匀的方式分布时，这种就是随机分布。在这种情况下，鉴别诊断通常局限于肿瘤或感染的粟粒扩散(Table8)。

应该强调的是胸膜下结节是常见的发现。在吸烟者中，通常会发现一些胸膜下结节，但也有中央小叶结节，可能与纤维化的存在、淋巴引流途径有关的颗粒物质的积聚有关。这就是为什么胸膜下结节是非特异性的，无论何种分布的结节中都可以可以看到。一些看起来不同的胸膜下结节，不太可能与病人的疾病有关，应该被忽略。

最后，Table9显示了最常引起结节影的疾病区域分布。

Table9结节性肺疾病的区域分布

Upperlungvslowerlungvsdiffuse

上肺：朗格汉斯细胞组织细胞增多症，结节病，矽肺和煤工尘肺，肺结核，呼吸性细支气管炎性间质性肺病

下肺：石棉肺，组织性肺炎，血源性转移瘤，肺泡出血

弥漫性：过敏性肺炎，弥漫性肺炎，肿瘤淋巴管播散，血源性转移瘤，结节病

Centrallungvsperipherallung

中央：结节病，肿瘤淋巴管播散

周围：石棉肺、非特异性间质性肺炎、组织性肺炎、矽肺和煤工尘肺、过敏性肺炎、血源性转移瘤、脓毒性栓子、小气道疾病

Posteriorvsanteriorlung

后：石棉肺、矽肺和煤工尘肺、结节病、过敏性肺炎

Canbeunilateral单侧orasymmetric不对称

肺炎、肿瘤淋巴管播散、结节病