案例分析甲状腺疾病诊治中的过错防范建

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一、案情简介

1案例一

患者廖某因“发现双侧甲状腺肿瘤物1月余”医院肿瘤科，初步诊断为双侧甲状腺肿物性质待查。当天，甲状腺、乳腺、肿瘤专科彩色超声诊断提示：1、甲状腺左侧叶多发性结节，性质待查，甲状腺Ca不能排外；2、甲状腺右侧叶实性结节，性质待查，结甲肿可能；3、双乳乳腺增生症（BI-RADSI级）；4、双侧颈部、双侧腋窝多个淋巴结可见，血供不丰富。

第二天SPECT检查意见为：甲状腺左叶中下部偏外侧“冷”结节，生化检验报告单显示：K+:4.2mmol/L;Ca:2.23mmol/L。于入院后4天全麻下行“左甲状腺癌根治术”，术中所见：左甲状腺中部外侧有一约1.5x1.0c㎡大小质韧肿物，与外侧肌肉粘连，右侧甲状腺中部有一约0.3x0.3c㎡质硬结节，左气管前有一约1.0x0.5c㎡肿大淋巴结。术中冰冻结果为：（左甲状腺）恶性（乳头状癌）。术中行左甲状腺全叶切除、右侧甲状腺全叶切除，充分引流，术中麻醉效果好，失血约10ml.术后麻醉清醒后无声嘶，失音，呼吸困难等，安返病房。

术后渐出现手麻、偶抽搐等症，考虑旁腺缺血所致低钙血症，给予补钙治疗，症状未能缓解。

2案例二

患者关某因发现颈部包块2医院诊断治疗；专科情况显示：一般情况差，营养中等，神志清楚，右侧甲状腺可触及约3cmx3cm大小包块、质软、活动度可、边界清，包块可随吞咽上下活动，左侧甲状腺未触及异常；B超显示：双侧甲状腺弥漫性肿大并双侧多发实质低回声结节声像图（性质待查，腺瘤可能，其他待排）。

初步诊断：右侧甲状腺包块待查；最后诊断：1、双侧甲状腺腺瘤；2、右侧甲状腺乳头状待查。后完善相关检查行“双侧甲状腺次全切除手术”，患者及家属签署手术同意书。手术记录：探查双侧甲状腺体积增大，期内可触及多个肿大淋巴结，最大直径约0.8cm,无正常腺体可保留；手术中医生将病情告知患者家属，肿瘤有恶化可能，需行双侧甲状腺全切＋中央区淋巴结清除术，患者家属明白病情且同意该手术方案并签字。全程解剖暴露喉返神经给予保护，顿、锐性结合完整切除右侧甲状腺及其内肿瘤，彻底清除双侧颈动脉内侧肿大淋巴结及周围淋巴脂肪组织，创面彻底止血。

术后出现声音嘶哑、常有抽搐，给予药物替代性治疗以及补钙性治疗，无明显好转。

二、诊疗简析

1案例一

患者现为手术摘除甲状腺后甲状腺功能减退；永久性甲状旁腺功能减退。结合相关临床医学操作规范分析认为：

1、患者甲状腺病变有行手术治疗的指征。

2、院方提供的医疗服务过程中存在（1)术中未尽到对甲状旁腺的充分注意及仔细检查义务，误切甲状旁腺；（2)术后检查血钙降低，未复查血钙情况。（3)患者术后永久性甲状旁腺功能减退不符合甲状腺血供受影响引起，考虑为手术中误切甲状旁腺所致，与医院存在的术中未尽到对甲状旁腺的充分注意及仔细检查义务，误切甲状旁腺的过错存在直接因果关系。

2案例二

患者病情符合永久性甲状旁腺功能性减退，医院存在1、手术前准备不充分；2、手术中未尽到对甲状旁腺的充分注意及仔细检查义务，误切甲状旁腺；3、鉴于患者甲状腺的病情复杂，手术难度大，发生甲状旁腺损伤的并发症的可能性增高，故与其目前的永久性甲状旁腺功能减退有一定的因果关系。

三、防范要点

上述案例为甲状腺疾病的手术治疗，外科手术是结节性甲状腺肿、甲状腺癌及甲状腺功能亢进症有效的治疗手段之一，但由于患者或手术医师的原因，导致在临床上引发的医疗纠纷时有发生。甲状腺疾病内科治疗时，抗甲状腺药物的不规范使用也易造成纠纷。此外，医患双方沟通不及时、不充分，也是纠纷产生的原因之一。在甲状腺疾病的诊治中，需注意以下几点：

1.提高对常见甲状腺疾病的认识，重视抗甲状腺药物的不良反应，及时规范进行血常规监测。临床上违反用药常规主要表现在对血常规的监测不规范：抗甲状腺药物有大约10%的概率引起白细胞减少，严重者可发生粒细胞缺乏症。

在治疗开始后的2~3个月内为高发期，血常规监测发现外周血白细胞低于3×/L或中性粒细胞低于1.5×/L时就应当停药。故治疗前后应至少每周检查白细胞，发现白细胞减少时应先使用促白细胞升高药物。

2.合理设计手术范围，避免损伤喉返神经及甲状旁腺。甲状腺疾病需外科手术治疗时，常面临手术范围的选择问题。

甲状腺良性结节以及良性肿瘤的切除，尤其是病理诊断为桥本甲状腺炎时，手术范围应尽量保守，以松解局部压迫为主，避免在局部解剖结构不清、纤维粘连严重的情况下，盲目扩大手术切除范围。

而喉返神经多穿过甲状腺下动脉的分支之间，临床上易因手术处理甲状腺下极时不慎切断、缝扎或挫夹、牵拉喉返神经而造成喉返神经损伤，导致患者声带麻痹，出现声嘶、难以发声等临床不良后果。

喉上神经损伤导致声音嘶哑、发声疲劳、声频范围降低等症状，然而在甲状腺癌手术中肉眼识别喉上神经外支存在诸多困难，多数外科医师在常规暴露和保护神经方面显得力不从心。术中神经监测具有识别喉上神经外支以及评价其功能完整性的潜能。

甲状腺癌手术中常规显露喉上神经外支，辅助术中神经监测，可显著降低术后神经损伤发生率，提高手术安全性。

3.重视对手术治疗风险的告知，术中更改术式应告知患方并取得其签字授权。甲状腺疾病的外科手术多以切除部分或全部甲状腺为手段，最常见的手术风险之一就是术后发生甲状腺功能减退症状。

贯穿于整个治疗过程中的风险告知就显得尤为必要。对于术前未明确性质的甲状腺结节，常需根据术中冰冻病理切片报告的结果调整手术方案。

对此，建议在术前谈话中就术中可能更改手术方案列为沟通内容并写入手术知情同意书；术中需更改手术方案时亦应向患者的授权委托人进行充分的告知，并取得其签字授权。

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贾有芬

云南医疗纠纷律师

法律咨询

贾有芬律师，云南璇宇律师事务所创始合伙人,执行主任。从业至今专注于常年法律顾问、民商刑事诉讼。特别是医疗纠纷的处理，多年来上百起医疗纠纷案件的处理经验，医院多场“主题—《医疗纠纷法律风险防控》”专场讲座、培训。对于医疗纠纷的处理、医院法律风险防控板块业务水平精湛，并致力于专注医疗纠纷，为云南省医疗大健康领域领衔律师。

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