病例学习胺碘酮引起甲状腺功能异常

病例简介

患者，男，70岁，因「反复胸闷心悸4年余，再发4小时入院」。4年前因胸闷心悸就诊发现心房颤动，予以可达龙口服，平素mgqd。年2月查甲状腺功能示TSH5.32uIU/ml↑（0.35-4.94）后停用可达龙。

-7月再次因胸闷入院示心房颤动，查甲状腺功能正常，予以可达龙复律后改口服出院，11月开始自行停用，未再复查甲状腺功能。-4-14再次因胸闷入院示快速心房颤动，予以心律平复律。

甲状腺功能示:总T32.16nmol/L（0.89-2.44）、总T.89nmol/L↑（62.68-.8）游离T37.38pmol/L↑（2.63-5.67）游离T.42Pmol/L↑（9.01-19.05），TSH0.02mIl/L↓（0.35-4.94）甲状腺球蛋白.70ng/ml↑（1.4-78）。TPO、TgAb、TRAb均正常。

患者无明显怕热、多汗、易激及颈痛等不适。查体：甲状腺无明显肿大，无压痛。请内分泌科会诊后完善甲状腺B超及甲状腺ECT。

甲状腺B超示甲状腺双叶多发结节，T1-RADS3类，甲状腺大小、血流等无明显异常。甲状腺ECT示甲状腺双叶隐现不清，聚锝能力降低，甲状腺摄锝率0.0%↓（0.24-3.34），甲状腺炎首先考虑，请结合甲功及超声。

结合患者的临床表现、实验室及辅助检查结果，考虑为胺碘酮导致的Ⅱ型甲状腺毒症（AIT）。

胺碘酮致甲状腺功能异常机制胺碘酮是临床上广泛应用的抗心律失常药物，它是一种富含碘，带有苯并呋喃环的药物，由于它碘含量高（约占其重量的37%，药物的碘每日解离率约10%），如每日口服胺碘酮mg后脱碘释放3mg游离碘，比日常摄入量0.15～0.30mg高10～20倍。同时这个药物能抑制T4转化为T3，而后者是甲状腺激素作用的主要发挥者。所以服用胺碘酮可能引起甲状腺功能紊乱，可能存在两种机制：一是大剂量碘负荷所致，二是胺碘酮本身的作用。约15%-20%使用胺碘酮治疗的患者会发展为甲状腺毒症（AIT）或甲状腺功能减退症（AIH）。胺碘酮引发的AIT类型AIT分两大类：AIT1和AIT2。因为碘过多因此激素合成增加导致的甲状腺毒症称为Ⅰ型AIT；胺碘酮的直接毒性作用导致的甲状腺毒症称为Ⅱ型AIT。　碘源性甲亢，发生于具有潜在甲状腺疾病的个体，在胺碘酮过量碘负荷后出现甲亢由甲状腺素合成、释放增多引起，潜在的甲状腺疾病通常为多结节非毒性甲状腺肿或潜在的Graves病。Ⅱ型AIT实质上是胺碘酮诱发的破坏性甲状腺炎导致的，通常发生于没有潜在甲状腺疾病的患者，主要是由于胺碘酮对甲状腺滤泡上皮细胞的直接毒性作用，破坏了甲状腺滤泡上皮细胞，导致甲状腺激素释放入血而造成甲亢。有时Ⅰ型和Ⅱ型AIT同时存在，称为混合型。二者鉴别如下:Ⅰ型AITⅡ型AIT病因碘毒性甲状腺炎起始胺碘酮后发病时间短期内（平均3个月）时间长（平均30个月）临床甲状腺疾病的表现有无甲状腺肿大常见不常见甲状腺抗体阳性阴性放射性碘摄入正常减少甲状腺球蛋白正常或轻度升高明显升高血清IL-6正常明显升高晚期甲状腺功能减退无可能血流分布（多普勒）增加/正常减少胺碘酮引发的AIT的治疗明确诊断以后才能给予相应的治疗。两种类型的甲亢治疗方法有所不同，胺碘酮诱发的碘原性甲亢即Ⅰ型AIT应尽可能停用胺碘酮，当然，胺碘酮的是否停用也要视心脏病情的允许，建议根据患者的风险分级，同时考虑个体化差异，由心血管专科医师和内分泌专科医师共同决定。治疗首选抗甲状腺药物（甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶），能增加甲状腺对这类化合物的敏感性。AIT2型患者中可以继续使用胺碘酮，伴有中重度甲状腺毒症的AIT2型患者可以选择口服糖皮质激素作为一线治疗。如泼尼松40-60mg/d应用8～12周，应逐渐减量，早期不可减药过快，否则可导致甲亢加重。当甲状腺功能恢复后，AIT2患者可以定期随访，不需要进一步治疗。对于混合类型可给予抗甲状腺药物（甲巯咪唑或丙硫氧嘧啶）。对于诊断不明确的患者，可以提前给予口服糖皮质激素，或者在使用抗甲状腺药物后疗效很差的情况下给予。是否需要继续用药应该由心血管专科医生进行心血管风险评估并和内分泌医生共同制订。胺碘酮如何监测甲状腺功能临床服用胺碘酮引起甲状腺功能改变病例较多，因其可以引起多种类型甲状腺功能改变，建议服用前后监测甲状腺功能，治疗前应进行全面甲状腺功能检查（包括甲状腺抗体），评估甲状腺功能状态，及时发现潜在的甲状腺疾病及高危患者（如甲状腺抗体阳性者），避免发生胺碘酮诱发的甲状腺疾病。在胺碘酮治疗后3个月，复查血清TSH、FT3和FT4，对于复查正常的患者，推荐每3～6个月复查TSH和FT4，以便尽早诊断和治疗胺碘酮诱发的甲状腺疾病，特别是对于甲状腺抗体阳性的患者，更需要经常地监测甲状腺功能。因本患目前已停用胺碘酮，无明显症状，故暂未予其他治疗，因可能自发进展为甲状腺功能减退，嘱定期复查甲状腺功能，并告知患者甲亢、甲减的有关症状、体征，内分泌门诊随诊。临床如遇到不易分型的甲状腺毒症，建议完善甲状腺ECT以鉴别I和II型。参考文献：牛津临床内分泌手册原著HelenETurnerJohnAH.Wass主译纪立农洪天配高燕明ETA指南：胺碘酮相关性甲状腺功能障碍的管理点击下方关键词即可获取相应文章痛风指南血糖监测荔枝病

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