71岁老人的甲状腺结节观察了8年,最后因
2021-6-1 来源：不详 浏览次数：次患者，女、71岁，发现无痛性甲状腺结节8年。结节由年的2厘米增长到年的6厘米。
近半年脖子发紧，憋气，出现压迫症状。
颈部CT、B超提示甲状腺弥漫性肿大、呈结节样改变、多发囊实性结节相互融合，气管受压。
年5月下旬，患者在全麻下行双侧甲状腺近全切除，手术顺利。术中冰冻切片报告为“结节性甲状腺肿”。
手术中病理标本肉眼所见：双侧甲状腺弥漫性不对性肿大，结节似葡萄样占据整个甲状腺，多个结节融合在一起，表现为肿块。
延伸医学知识阅读
结节性甲状腺肿的诊断及治疗
结节性甲状腺肿病因与单纯性甲状腺肿病因相似，多数是在单纯性弥漫性甲状腺肿基础上，由于病情反复进展，腺体内出现大小不等的结节，实际上是单纯性甲状腺肿的一种晚期表现。
有些结节性甲状腺肿，由上皮细胞的过度增生，可以形成胚胎性腺瘤或乳头状腺癌。
一、临床表现
发病年龄一般大于30岁，女性多于男性。病情进展缓慢，多数患者无症状。
结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛，症状可于几天内消退，增大的肿块可在几周或更长时间内减小。
结节性甲状腺肿出现甲状腺功能亢进症时，患者有乏力、体重下降、心悸、心律失常、怕热多汗、易激动等症状，但甲状腺局部无血管杂音及震颤，突眼少见，手指震颤亦少见，老年患者症状常不典型。
1、颈部增粗
甲状腺肿大是结节性甲状腺肿特征性的临床表现，患者有长期单纯性甲状腺肿的病史，常主诉颈部变粗或衣领发紧。
甲状腺位于颈前部，易向外生长，有时甲状腺肿可向下发展进人胸骨后，这可能是由于胸廓内负压所致。
病程早期为弥漫性甲状腺肿大，表面光滑。
随着病程的发展，逐渐出现甲状腺结节性肿大，一般为不对称性、多结节性，多个结节可聚集在一起，表现为颈部肿块。
在甲状腺结节的发展过程中，扩增的新生毛细血管网很脆弱，不能充分供给营养，甲状腺肿组织内的一些区域易发生出血性坏死，坏死组织被肉芽组织取代，最后纤维化、疤痕形成和钙化，从而进一步形成肉眼可见的结节。
结节内急性出血可致肿块突然增大及疼痛，症状可于几天内消退，增大的肿块可在几周或更长时间内减小。
如体检发现甲状腺结节质硬，活动度欠佳，应警惕恶变可能。
结节性甲状腺肿出现甲状腺功能亢进症时，患者有乏力、体重下降、心悸、心律失常、怕热多汗、易激动等症状，但甲状腺局部无血管杂音及震颤，突眼少见，手指震颤亦少见，老年患者症状常不典型。
2、压迫症状
压迫症状是结节性甲状腺肿最重要的临床表现，压迫症状一般在病程的晚期出现，但胸骨后甲状腺肿早期即可出现压迫症状。
（1）压迫气管
轻度气管受压通常无症状，受压较重可引起喘鸣、呼吸困难、咳嗽，开始在活动时出现，以后发展到静息时也出现。
胸骨后甲状腺肿引起的喘鸣和呼吸困难常在夜间发生，可随体位改变而发生(如患者上举上肢)。当病人已有气道狭窄时，结节囊内出血或发生支气管炎可使呼吸困难症状急剧加重。
（2）压迫食管
食管位置较靠后，一般不易受压，如甲状腺肿向后生长，可压迫食管，引起吞咽困难。
（3）压迫喉返神经
单侧喉返神经受压可引起声带麻痹、声音嘶哑，双侧喉返神经受压还可引起呼吸困难。喉返神经受压症状可为一过性，也可为永久性。出现喉返神经受压症状，要高度警惕恶变可能。
（4）压追血管
巨大甲状腺肿，尤其是胸骨后甲状腺肿可压迫颈静脉、锁骨下静脉甚至上腔静脉，引起面部浮肿，颈部和上胸部浅静脉扩张。
（5）压迫膈神经
胸骨后甲状腺肿可压迫膈神经，引起呃逆，膈膨升。膈神经受压较少见。
（6）压迫颈交感神经链
胸骨后甲状腺肿可压迫颈交感神经链，引起Horners综合征。颈交感神经链受压较少见。
二、检查
(1)甲状腺B超
(2)放射性核素显像检查
(3)甲状腺穿刺组织病理检查
三、诊断
甲状腺结节多为良性结节，可单发也可多发。
有的有内分泌功能，临床上称结节性甲亢。
有的无内分泌功能即为一般结节性甲肿。
有的功能减退，应考虑为甲状腺肿瘤的可能。
单纯性结节性甲状腺肿病史较长，多无压迫症状，一般临床表现正常，诊断不难。
甲状腺细针穿刺活检才能明确甲状腺结节性质。
四、治疗
大部分结节性甲状腺肿患者没有症状，不需要特殊治疗，可以观察。
如果怀疑结节为恶性，则行甲状腺穿刺检查。
有下列情况时可考虑手术治疗：
(1)出现和结节明显相关的局部压迫症状。
(2)结节合并甲状腺机能亢进，内科治疗无效时。
(3)较大的结节位于胸骨后或上纵隔内，容易出现气道压迫，临床上称为胸骨后甲状腺肿。
(4)如果结节进行性生长，临床上怀疑恶变或合并甲状腺癌高危因素者。
(5)结节影响外观或患者有严重的思想顾虑，影响正常生活者，也可作为手术的相对适应症。
结节性甲状腺肿的手术方式多采用患侧叶或结节较大和疑有癌变侧的腺叶切除。
手术在彻底切除结节的同时，应尽量保留正常甲状腺组织。
除非两侧叶弥漫分布结节均有明显症状或疑有癌变的结节，一般不使用甲状腺全切或近全切除。
五、结节性甲状腺肿病理标本特点
病理标本肉眼所见：双侧甲状腺弥漫性不对性肿大，结节似葡萄样占据整个甲状腺，多个结节融合在一起，表现为肿块。
剖开甲状腺病理标本组织：结节内有陈旧性淤血。其原因可能是甲状腺结节在发展的过程中，扩增的新生毛细血管网很脆弱，不能充分供给增长的甲状腺结节营养，从而使甲状腺结节内的一些区域易发生出血性坏死，坏死组织被肉芽组织取代，最后纤维化、疤痕形成和钙化，无弹性结缔组织纤维网交织包绕增生的甲状腺组织，从而进一步形成肉眼可见的甲状腺结节。
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