甲状腺结节临床诊疗指南版上

由美国临床内分泌医师协会（AACE），美国内分泌协会（ACE）及意大利内分泌协会（AME）针对、版指南进行了更新，并在年5月发表了最新第三版AACE/ACE/AME甲状腺结节诊断与管理的临床实践指南于EndocrinePractice杂志。

该指南的主要内容包括以下8个方面：·疾病范围·甲状腺结节的临床诊断与评估·甲状腺超声和其他影像学检查·甲状腺结节活检·实验室检查·放射性核素扫描·甲状腺结节的管理与治疗·妊娠期与儿童甲状腺结节管理

本文主要整理了“甲状腺结节临床诊断与评估”和“甲状腺超声和其他影像学检查”两方面内容。

临床诊断与评估01病史

·推荐记录以下数据：

年龄

甲状腺疾病或癌症的个人史或家族史

头颈部的辐射史

颈部肿物的生长速度

颈前部位的疼痛史

发音困难、吞咽困难或呼吸困难

甲亢或甲减的临床表现

使用含碘药物或补充剂（BEL2,等级A）

·大多数结节是无症状或良性的，但没有症状不排除恶性的可能性（BEL2，等级A）

02体格检查

·推荐对甲状腺及颈部淋巴结进行详细的检查（BEL3，等级B）

·需要记录以下数据：

甲状腺的体积及质地

甲状腺结节的位置、质地、大小及数量

颈部压痛或疼痛

颈部淋巴结（BEL3,等级B）

·单结节和多结节性甲状腺肿患者的癌症风险并无实质差异（BEL2，等级B）

甲状腺超声和其他影像学检查01甲状腺超声检查的适用范围

·甲状腺恶性肿瘤高危人群（表1）和有可触及的甲状腺结节或怀疑颈部淋巴结恶性病变的患者（BEL2，等级A）

·不推荐超声检查作为健康人群和甲状腺疾病低风险人群的筛查手段（BEL4，等级C）

表1导致甲状腺结节恶性风险增加因素

头颈部辐射史

甲状腺髓样癌、多发性内分泌腺瘤2型或甲状腺乳头状癌家族史

年龄14或70岁

男性

结节变大

结节质硬

颈部淋巴结病变

结节固定

持续性发音困难、吞咽困难或呼吸困难

02甲状腺超声图像的描述

（BEL2，等级A）

·超声报告应侧重对结节恶性风险的分级情况

·描述结节的位置、大小、形状、边界、内容、回声和血供

·对于多个结节，详细描述可疑的恶性结节而非最大的结节

·对可疑恶变的淋巴结，详细描述其位置、数量、形状、大小、边界、内容、回声和血供

03甲状腺结节良恶性的超声鉴别

（BEL3，等级B）

良性结节超声特点

海绵状回声（结节内50%为微囊结构）

囊性结节包膜光整

大部分囊性结节（50%）包含胶质（强回声伴彗星尾征）

结节边缘出现蛋壳样钙化

恶性结节超声特点

乳头状癌

实性低回声（相对于甲状腺前的肌肉）结节，可能含高回声灶但不伴后方声影（即微钙化灶）

实性低回声结节，结节内部血流丰富，周边无血流信号

结节纵横比1

低回声结节伴边缘毛刺或分叶征

低回声团块伴钙化边缘破裂且组织突破钙化边缘

滤泡状肿瘤（腺瘤或腺癌）

等回声或轻度低回声结节伴结节内血管增生且有明显的声晕

不确定性结节超声特点

等回声或强回声结节伴低回声晕圈

轻度低回声（相较于周边的薄壁组织）结节有光滑边缘

外周血管生成

结节内粗大钙化

04甲状腺结节恶性病变超声分级

（BEL4，等级C）

·低风险甲状腺超声特征（恶变风险约为1%）

1）甲状腺囊肿

2）大部分的囊性结节伴彗星尾征

3）等回声海绵状结节

·中风险甲状腺超声特征（恶变风险约为5%-15%）

轻度低回声或等回声结节，圆或卵圆形，边缘光滑或欠光滑时，出现以下特征：

1.中央血管形成

2.弹性成像显示硬度增加

3.伴粗大钙化或边缘连续性钙化

4.伴不明强回声灶

·高危甲状腺超声特征（恶变风险约为50%-90%）

结节出现以下一个或多个特征：

1.显著低回声

（相对于周围肌肉组织）

2.微小钙化灶

3.不规则边缘

4.结节纵横比＞1

5.囊外生长

6.局部淋巴结可疑病变

05超声引导下的细针穿刺(FNA)

FNA指征

·根据超声图像进行FNA检查强度关系如下图（BEL4，等级C）

图1:超声图像与FNA推荐强度关系

·对于临床风险低，最大直径5mm的结节应进行超声检查而非活检（BEL3，等级B）

·最大直径在5-10mm的结节（超声提示高危甲状腺病变）可考虑进行FNA活检或严密监测（BEL3，等级B）

·符合下列描述的甲状腺结节，推荐进行FNA检查：（BEL2，等级A）

1.囊下或气管旁病变

2.可疑淋巴结病变或甲状腺外侵犯

3.有甲状腺癌个人史或家族史

4.伴有并发症（如发音困难）

5.结节高风险且直径≥10mm

6.中等风险结节且直径≥20mm

7.低风险结节直径20mm，且结节不断长大，有高危病史，未进行甲状腺手术或微创消融治疗

·FNA不推荐用于闪烁成像中提示有功能的结节（BEL2，等级A）

06多个可疑结节及淋巴结FNA检查

·依据上述标准，不推荐在同一病患身上进行超过2个结节的FNA（BEL3，等级C）

·若进行同位素核素扫描，不建议对热结节进行活检（BEL2，等级B）

·若发现可疑颈部淋巴结病变，推荐同时对淋巴结及甲状腺结节进行FNA检查（BEL2，等级A）

·建议检测淋巴结FNA洗脱液中甲状腺球蛋白（Tg）和降钙素水平（BEL2，等级A）

07混合型结节的FNA

·取病变的实性部分进行FNA检查（BEL3，等级B）

·优先对有血管生成的区域进行取样（BEL4，等级C）

·对FNA取出的样本及液体均进行细胞学检查（BEL2，等级A）

08其他诊断性影像学检查

·MRI和CT不推荐作为甲状腺结节的常规评估手段（BEL2，等级A）

·若要评估结节大小，气道压迫状况，结节胸骨后生长情况及超声不能探测到的颈部淋巴结病变时可进行MRI和CT检查（BEL3，等级B）

·PET和CT可作为术前对具有侵袭性特征恶性结节的评估手段，不推荐作为常规检查，但对细胞学检查结果不明确的结节，可作为辅助手段对结节的恶变风险进行进一步评估（BEL3，等级B）

（注：BEL为最优证据等级，即与推荐等级一致的最确凿证据的等级。）

未完待续

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