亚急性甲状腺炎病因病机特点和中医命名探析
2020-2-11 来源：不详 浏览次数：次编辑推荐语
认为将亚急性甲状腺炎命名为“瘿毒”更符合精准医学要求，为临床诊疗提供新思路。
［摘要］亚急性甲状腺炎临床发病率逐步升高，中医治疗主要通过清热解毒、散风透邪，使“毒邪”消散。“毒邪结聚”为主要病因病机。“毒邪蕴结不解”导致局部气血及津液运行障碍，引起甲状腺局部肿胀、灼痛，并伴发热；热毒旁窜、灼伤耳后经络引起疼痛。《中医外科学》教材将亚急性甲状腺炎归于“瘿痈”，但其临床不化脓的特点与“痈”的定义相违背，不能正确体现其病因病机。通过对“毒”的认识与中医疾病命名原则相结合，认为将亚急性甲状腺炎命名为中医的“瘿毒”更符合精准医学要求，有利于规范临床教学，并为临床诊疗提供新思路。
亚急性甲状腺炎好发于30～50岁中青年女性，国外文献报道本病约占甲状腺疾患的0.5%～6.2%。西医认为该病是一种自限性疾病，病程较长，一般为4～6个月。多种病毒如柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、流感病毒、腺病毒感染与本病有关。KLuotola等认为病毒感染后可引起免疫功能紊乱，而发为本病。Hamaguchi等认为遗传因素与本病的发生有一定关系。西医治疗本病方法及疗效相对有限，目前主要以糖皮质激素及解热镇痛类药物治疗，不良反应多，复发率高，患者难以接受，且影响甲状腺功能的恢复。最新报道应用硒作为一种辅助治疗，临床上有一定的疗效，但其作用机制尚未阐明，无法提供更好的循证医学证据。中医治疗本病有其显著优势，已成为防治亚急性甲状腺炎的重要组成部分。
1现代中医临床对亚急性甲状腺炎的认识和治疗
1.1临床表现
亚急性甲状腺炎起病前多有上呼吸道感染前驱症状。在其发病过程中会伴随甲状腺肿大、疼痛或发热、耳后疼痛等症状。发病初期由于炎症破环甲状腺滤泡，血清游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺素（FT4）一过性增高，出现甲状腺功能亢进症状，如心悸、多食、多汗、怕热、震颤等。血清FT3、FT4增高可抑制促甲状腺激素（TSH）分泌，使碘-吸收率明显降低，出现分离现象。随着炎症减退和甲状腺胶质的耗竭，临床由甲状腺功能亢进转为甲状腺功能减低并逐步恢复正常。红细胞沉降率（ESR）在本病早期增快，50mm/h时，对本病是有利的支持。
1.2辨证分型
整体观念和辨证论治是中医学的基本特点，以整体观念为指导，辨病与辨证相结合。疾病在其发生发展过程中因体质及外界环境发生不同的变化，而出现不同的证型、转归及预后，临床应该进行个体化治疗。姜兆俊对本病有独特的见解，认为本病多由外感风热、肝郁胃热、热毒循经上扰所致。认为亚急性甲状腺炎的“热毒”与一般感染性疾病中的“火热之毒”显著不同，其性质与风湿或免疫系统疾病的病因相类似，并将其归属为“风湿热毒”。临床治疗具有其鲜明特色，分为急性期和恢复期，根据临床表现急性期分为热毒内结型和阴虚内热型。许芝银根据亚急性甲状腺炎的病程演变规律总结为外感风热证、外感风寒证、肝郁蕴热证，气阴两虚证、瘀热互结证，脾肾阳虚、痰瘀互结证和气滞血瘀证，痰气互结证等证型，辨证施治。范崇信临床分为热毒炽盛、阳虚湿困和肝郁蕴热三种证型。刘雪梅认为热毒壅盛、血热夹瘀型是亚急性甲状腺炎最常见的证型，饮食、情志内伤、水土等因素是亚急性甲状腺炎的主要病因，肝郁化火，痰凝气结，郁而化热。根据亚急性甲状腺炎的临床表现分为初期、中期、恢复期。在亚急性甲状腺炎不同阶段中，“毒”作为主要病机影响疾病全程，对疾病的辨证分型有重要意义。
通过对现代中医名家治疗亚急性甲状腺炎的临床经验进行分析，均将“毒”作为本病的主要病机，并根据疾病不同阶段“毒”对机体的不同影响进行分型治疗。
1.3临床治疗
姜兆俊治疗亚急性甲状腺炎具有丰富经验。局部与整体结合，注重阴虚内热对本病的影响，将亚急性甲状腺炎分为急性期和恢复期。对于急性期的热毒内结型，进行疏肝清胃、散风透邪；急性期的阴虚内热型在疏肝清胃、散风透邪的基础上加滋阴清热。提出祛风除湿与清热解毒散结并重，治疗上重用虎杖与雷公藤。
许芝银采用清肝泻热、和营解毒、理气止痛法治疗亚急性甲状腺炎肝郁蕴热证，方以栀子清肝汤加减；益气养阴、清热凉血、化瘀止痛法治疗气阴两虚、瘀热互结证，方以生脉散加减；温阳化痰散结法，治疗脾肾阳虚、痰瘀互结证，方以阳和汤加减；理气化瘀、化痰散结法，治疗气滞血瘀、痰气互结证，方以血府逐瘀汤合二陈汤加减。范崇信用银翘散加减，治疗亚急性甲状腺炎热毒炽盛型，临床总有效率%。刘雪梅初期以活血化瘀、清热解毒为主；中期以行气利水、健脾温阳为主；恢复期以化瘀散结、疏肝理气为主，临床均取得良好疗效。
临床治疗亚急性甲状腺炎临床分型与毒的关系密不可分，注重针对“毒邪结聚”作为病因病机进行相对应的清热解毒治疗，疾病后期注重对热毒导致的阴津耗伤进行养阴生津清热，在临床上均取得良好疗效。
2病因病机特点
亚急性甲状腺炎病程较长，符合毒邪重浊胶黏的特点；本病起病前多有上呼吸道感染前驱症状，外感热毒；气机不畅会影响气血运行和水液代谢，而产生瘀血和痰浊，痰浊和瘀血阻碍气血津液运行，相互影响。外感热毒之邪入里与痰浊、瘀血相搏产生有形实邪，进一步影响局部气血运行和加重痰浊瘀血积聚，则出现甲状腺肿大和疼痛。产生疼痛的主要原因有“不通则痛”和“不荣则痛”。手少阳经与足少阳经均循颈前过耳后，颈前“热毒”灼伤经络，则易引起颈部连及耳后部位疼痛。“毒”为热邪，加之气郁化热化火，导致机体出现热盛之象，如心悸、多食、多汗、怕热、震颤等类似甲状腺功能亢进症状。但此热毒局部结聚不足以致热盛肉腐成脓，不会出现红、肿、热、痛的化脓性表现。根据亚急性甲状腺炎临床表现特点，亚急性甲状腺炎的病因与“毒”有极其密切的关系。
中医学认为疾病的发生主要包括外感与内伤两个方面。“毒”根据来源不同，分为内毒与外毒。内毒具有依附性、广泛性、从化性、选择性，易交结为患，易损伤脏腑。本病的发生与外来毒邪有密切关系，大多先由外感病毒性感冒引发。亚急性甲状腺炎发病中的“内毒”，多由情志失调或饮食不节，损伤脏腑及气、血、津液运行，日久集聚成瘀、成痰，日久蕴结化热而成“毒”。于世家认为亚急性甲状腺炎的发病因素主要与外感六淫、内伤七情及体质因素有关。病初多由风温等热邪袭表，入里化热，热毒壅盛，灼伤津液，炼液为痰，瘀热、痰毒互结于颈前而发。肖璟等认为本病的发生主要包括内因和外因。机体内在病理变化主要有情志不遂，肝失疏泄，气郁化火，热毒灼津炼液为痰，痰热互结于颈前，如遇外感风热之邪上犯颈咽，两毒邪相合而发病。
根据临床医家治疗的经验，结合本病的病程及临床特点，亚急性甲状腺炎的主要病机“毒邪结聚”，切合临床实际，对疾病的治疗具有指导意义。
3中医对毒的认识
中医学对毒的论述最早见于《黄帝内经》，归结为外感病因和药物两方面，包括“寒毒”“热毒”“清毒”“湿毒”“燥毒”等。
《金匮要略》首次将毒分为“阴毒”和“阳毒”，“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血……阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。”并指出两者均与颈前咽喉痛有重要关系。隋代巢元方《诸病源候论》将毒分为“温病毒”“时气毒”“热病毒”三种。
宋代庞安时在《伤寒总病论》中进一步细化了张仲景提出的阴毒、阳毒，认为外感病发生的共同病因是“毒”，且“毒”有阴阳寒热属性的不同，其临床表现主要有伤寒、温热、中风、暑湿等。
刘河间和张从正对“毒”进行了总结和发展，对后世“毒学说”具有深远影响。
明清时期，温病学派将“毒”作为病因进行探讨。喻昌首次将“毒”作为疾病的内因。《临证指南医案》提出“久蕴成毒”。《金匮要略心典》云：“毒者，邪气蕴结不解之谓。”
现代学者对“毒”也有进一步研究。常富业等认为“毒”与邪气蕴结密不可分，并将“毒”分为内毒和外毒。罗国钧认为“毒”可致气血运行不畅，日久成瘀，瘀久亦可蕴而化毒；正虚邪盛亦可化为“毒”。两者互为因果，相互影响。
“毒”作为病理产物，机体气血运行失调而生；作为致病因素有别于六淫外邪；亦可作为病名或治法，如丹毒；还指代药物偏性及毒性。
结合古代文献及现代医家对“毒”的认识和阐述，笔者认为上述分析之毒与古代文献及现代所述之“毒”相一致，将“毒邪结聚”作为亚急性甲状腺炎的病因病机有文献及理论支持。
4中医命名探讨
目前，现有《中医外科学》教材，均将亚急性甲状腺炎归属为“瘿痈”章节，瘿痈的定义为：“甲状腺炎症性疾病，以喉结两侧结块、肿胀、灼热、疼痛为特点，发病急骤，相当于西医的急性甲状腺炎或亚急性甲状腺炎”。在教材总论中，对“痈”有明确解释，“痈者，壅也。是指生于体表皮肉之间的急性化脓性疾病，如颈痈、腋痈。”教材中病名除“瘿痈”外，如肝痈、肠痈、子痈、颈痈、腋痈等，均符合化脓性疾病的定义特点。亚急性甲状腺炎临床症状并无化脓性表现，其中医命名与书中基本概念、定义相矛盾，在学习和指导临床治疗方面具有一定困惑。
《诸病源候论》最早对“瘿病”进行描述，分为血瘿、肉瘿、气瘿三种，并指出瘿病的产生与水土有一定相关性。《千金翼方》中对“瘿病”的分类有所增加，包含气瘿、劳瘿、忧瘿、泥瘿、石瘿五种。在历史文献均未提及“瘿痈”及“瘿毒”
《中医外科学》教材中指出：古代文献中没有明确提出“瘿痈”，是现代依据其局部表现特点而确定。此命名与急性化脓性甲状腺炎的临床表现相符，但对于病毒感染导致的非化脓性亚急性甲状腺炎并不适用。
为了规范中医对疾病的命名，笔者提出亚急性甲状腺炎的中医命名问题。由于对疾病的认识有一定的局限性，导致命名比较笼统。随着中医对疾病研究的逐步细化，在中医理论指导下，对不同疾病的命名进行规范，有助于认识疾病的基本病因，发现影响疾病的关键病机，并有效指导中医临床治疗。
宋景贵考量亚急性甲状腺炎的病因和临床症状，首次提出将亚急性甲状腺炎命名为“瘿毒”。笔者根据现代名家临床治疗经验，结合临床疗效证治分类及治法，通过对亚急性甲状腺炎病因病机分析，根据中医对“毒”的认识和中医命名原则，认为将亚急性甲状腺炎命名为“瘿毒”最为合适。
5小结
纵观众多医家亚急性甲状腺炎的临床治疗经验，尽管分型不尽相同，但在治疗方法及用药方面，始终围绕“毒”进行。结合现代研究及临床表现总结认为，亚急性甲状腺炎为“外毒”与“内毒”相合，主要病机为“毒邪结聚”。故笔者认为，在排除其他疾病的基础上，“瘿毒”作为亚急性甲状腺炎的中医命名较为恰当，体现了命名与病因、病机、理法方药的一致性。
为了中医病名的科学和规范，亚急性甲状腺炎命名为“瘿毒”应考虑写入教材，对其进行单独、系统、详细描述，以指导教学科研和临床诊疗，规范中医疾病命名，同时也丰富和发展中医学内容。
［基金项目］山东省中医药科技发展计划项目（编号：-）；
山东省优秀中青年科学家科研奖励基金资助项目（编号：BSYY0
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编者按：该文刊载于《山东中医药大学学报》年第3期，完整原文见链接。
责任编辑：吴素芹
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