妊娠期甲状腺功能减退的防治研究

　　　　　　

随着医学的发展，妊娠合并甲状腺疾病的危害逐渐被人们认识，甲状腺疾病在育龄妇女中较为常见，是仅次于妊娠期糖尿病的第二大妊娠期内分泌疾病。母亲与胎儿的甲状腺功能有着密切的联系，甲状腺疾病可导致不良妊娠结局，并可能对后代的远期认知发育产生不良影响。因此，孕期甲状腺疾病的诊治是产科医生面临的重要问题。

生活在缺碘地区的孕妇，孕期出现甲状腺功能障碍的危险性增加，甲状腺功能减退(甲减)的孕母即使轻微的甲状腺素减少，就会有不同程度的影响胎儿的脑发育，因此恰当的干预可减少流产、先兆子痫、贫血、心力衰竭、胎盘早剥、围生期病死率及妊娠不良结局和子代的不良影响。

现就妊娠合并甲减的生理、诊断、对母儿危害及防治措施方面的研究作综述。

　　　　　　　　　　1孕期甲状腺功能的生理变化

孕期在促甲状腺激素(TSH)、绒毛膜促性腺激素(HCG)作用下，甲状腺中度增大，孕期基础代谢率增高，血清甲状腺素的浓度8周开始增加，并很快上升为峰值，妊娠18周达到平台，一直到分娩期。碘是甲状腺素合成所必需的，甲状腺合成三碘甲状腺原氨酸(T3)和甲状腺(T4)。胎儿的甲状腺到妊娠第10～12周开始富集碘，妊娠20周的胎儿产生控制甲状腺激素合成和分泌的垂体甲状腺激素，妊娠期母体的少量甲状腺素通过胎盘传递来维持胎儿正常的甲状腺功能。妊娠期只有摄入足量的碘，才能保证甲状腺素的合成。同时，妊娠期妇女因胎盘产生和分泌大量激素，可通过垂体及下丘脑对下丘脑－垂体－甲状腺轴功能造成一定影响，从而导致甲状腺代谢异常，进而发生甲状腺功能异常性疾病，该时期甲状腺功能减退症较常见。肾脏对碘清除率增加造成内源性碘丢失。妊娠期间由于肾小球滤过率的增加，肾脏对碘的清除率增加，还有一部分碘和碘化甲状腺原氨酸从母体转运到胎儿体内，因此，妊娠期母体肾脏对碘的清除率增加，以及胎儿对碘的需求增加而导致碘相对缺乏。

　　　　　　　　　　2地区性缺碘与孕期妇女甲状腺功能减退呈正相关

妊娠合并甲状腺功能减退对孕妇和胎儿产生不良影响。妊娠合并甲状腺功能减退的原因主要包括:缺碘、慢性自生性甲状腺炎、甲状腺手术治疗后，其中碘元素的缺乏是全球范围内甲减的主要原因，妊娠期妇女碘摄入达到～μg/d才能使血清游离甲状腺素维持在正常范围。尤其缺碘地区在妊娠早期引起代偿性甲状腺肿大，甚至可闻及颈部血管杂音等，妊娠早期若碘摄入不足，会导致甲状腺素的合成减少，造成胚胎及胎儿生长发育停滞或流产。以往碘摄入不足多发生在发展中国家，但近期研究表明，欧洲约52%的人口碘摄入不足，美国发生率约11%。顾金萍等对碘缺乏区例孕妇进行了研究，显示长期补充适量碘剂可以有效地降低妊娠期甲状腺功能紊乱。近年我国学者发现，非妊娠人群的碘摄入量与甲状腺功能减退的发生发展显著相关。碘缺乏地区维持碘摄入量在尿碘～μg/L的安全范围是防止甲减的基础措施，特别是对于具有遗传背景、甲状腺自身抗体阳性和亚临床甲减等易感人群尤为重要。

　　　　　　　　　　3妊娠合并甲状腺功能减退对母儿的危害

甲状腺素几乎作用于机体的所有组织和器官，对生长发育、新陈代谢、生殖和组织分化均具有重要影响。甲状腺功能减退患者基础代谢率低，生理活动处于低水平，加上入量偏少，营养状况较正常孕妇差，胎儿宫内发育环境欠佳，易造成多种不良后果。孕早期(20周前)胎儿甲状腺组织尚未发育，其生长、发育、代谢、组织分化等生命活动所需要的甲状腺素完全来源于母体，若此时孕母甲状腺激素水平低下并发甲状腺功能减退，将可能导致胎儿发育迟缓、流产、早产、死胎、脑发育缺陷或新生儿智力减退等不良后果。孕21～40周胎儿甲状腺素来源于自身，但母体甲状腺素仍作为补充。妊娠期甲状腺功能减退对母儿的危害巨大，国外文献的许多研究显示妊娠期合并甲减与妊娠期高血压疾病、胎盘早剥、自发性流产、胎儿窘迫、早产及低体质儿的发生有关。有学者报道妊娠合并甲减患者，先兆子痫发生率为44%，胎盘早剥及产后出血率各为19%。妊娠合并甲状腺功能减退血糖和血脂代谢异常，血糖升高导致糖尿病发生，血脂代谢异常可造成血胆固醇、甘油三酯增高;甲减孕妇产后出血率明显升高，可能与甲状腺功能减退导致凝血因子VII、VIII、IX和XI异常有关。妊娠合并甲减的剖宫产率增加，产后出血率增加。甲状腺激素不足抑制患者的造血功能，使红细胞生成素减少，患者胃酸缺乏，影响铁和维生素B12的吸收，使甲减患者常合并缺铁性贫血，发病率约为31%，少数的患者出现恶性贫血。甲状腺素是胎儿神经系统发育的必需激素，缺乏可导致胎儿神经系统发育障碍，有学者研究证实甲减可至胎儿运动能力和智力能力评分降低。Pop等指出，母体甲状腺激素供应不足，可导致胎儿神经发育障碍，这种损伤是不可逆的。甲减患者的后代视力明显下降，先天性甲减患儿与正常婴儿比较其视力明显减弱，表明甲减对后代的视力发育、智力能力和运动能力等产生不良影响。

4妊娠期甲状腺功能减退的诊断

居于愈来愈多的证据显示，妊娠期甲状腺功能异常与不良妊娠结局相关，可增加产科并发症。我国实行严格的计划生育政策，提倡优生优育，为保证我国出生人口素质，早期筛查、早期诊断，从而有利于改善不良妊娠结局及减少对子代的不良影响。本研究经诊的例孕妇(本地区为缺碘地区)在孕8周前进行了筛查，对所有妊娠早期的孕妇进行常规TSH筛查，并对TSH异常者进行甲状腺功能及相关抗体的检查，包括FT3、FT4、TPOAb、TGAb、TＲAb，最大程度筛查出甲状腺功能异常的孕妇，避免漏诊;并于妊娠16～20周和28～32周时复查，此调整替代激素剂量，产后6～8周复查TSH水平，了解替代激素的剂量是否恰当。诊断标准:参照《妊娠和产后甲状腺功能异常处理指南》，妊娠期临床甲状腺功能减退:10mU/L≥TSH＞2.5mU/L(孕早期)、10mU/L≥TSH﹥3.0mU/L(孕中晚期)，FT4正常或轻度降低但不低于普通人群正常参考范围的第10个百分点，FT3正常。

甲状腺功能及甲状腺自身抗体的检测:均采用ECL－化学发光免疫分析法，FT3、FT4和TSH的批间变异系数分别为4.3%、5.5%、4.4%，TGAb、TPO－Ab的批间变异系数分别为5.3%、14.5%，阳性判定诊断标准为TG－Ab＞U/ml、TPO－Ab＞34U/ml。

　　　　　　　　　　5妊娠合并甲状腺功能减退的防治

一旦确诊为甲减应立即治疗。甲减治疗的目的是使甲状腺功能指标正常化，重点防止出现孕产妇、胎儿及新生儿并发症。治疗的标准:最好初期即达到血清TSH＜2.5mIU/L，整个孕期血清TSH水平在2.5～3.0mU/L;血清FT4是非孕妇女正常范围的1/3水平，血清T4是非孕妇女正常范围的1.5倍水平，即mmol/L。妊娠合并甲减采用左旋甲状腺素治疗，起始剂量为50～μg/d，根据患者的反应，每2～4周复查甲状腺功能，每次增加剂量25～50μg/d直到达标，即TSH在妊娠期的正常值范围，FT4尽量接近正常值范围的高限;并于妊娠16～20周和28～32周时复查，据此调整替代激素剂量，产后6～8周复查TSH水平。妊娠过程中尽可能维持甲功正常，药物治疗同时及时营养指导，提醒孕妇补充碘。本地区为缺碘地区，本研究中例孕妇中确诊为甲状腺功能减退病例43例，而甲状腺功能发生改变的孕妇其Tg、TM都不高，说明不是自身免疫性疾病所致。此种情况在缺碘性甲状腺肿中可以见到，归其原因，缺碘地区孕妇围孕期碘摄入不足，加之妊娠早期严重的妊娠反应，中后期水肿、高血压疾病低盐的摄入及肾脏对碘的清除率增高等均会导致碘缺乏，即使轻、中度的碘摄入不足也会影响子代神经系统发育。因此，孕妇这类特殊人群的碘营养状况及甲状腺功能直接影响到我国下一代人口素质及社会经济发展，有必要常规展开碘营养水平及甲状腺功能检测，实行因地制宜、分类指导科学补碘。对妊娠反应较重难以进食者采用碘的水剂或针剂补碘，对妊娠中期发生水肿、高血压孕妇采用其他非碘盐途径补碘，以避免这类人群因碘摄入不足造成甲状腺功能减退，造成不良妊娠结局影响胎儿及婴儿脑发育，检测中及时发现甲状腺功能减退及时治疗对优生优育大有裨益。加大力度宣传碘缺乏病知识尤为重要，使广大妇女对碘缺乏病知识深入了解，深刻认识到碘缺乏对孕妇乃至胎儿危害的严重性，在全民以食用合格碘盐为主的综合防治碘病缺乏措施指导下使用合格盐，对缺碘者指导给予适量的补给，以使广大孕妇碘的营养状况得到明显改善，从而达到优生优育。

　　　　　　　　　　

综上所述，妊娠合并甲状腺功能减退症应引起临床医生重视，特别是妇产科医生的足够重视，预防、筛查、治疗这类人群对保护妇女健康和提高后代治疗水平具有深远意义。加强孕期的宣传教育，使广大育龄妇女认识到碘缺乏病的危害，提高妊娠合并甲减的认知程度，合理摄入碘;孕前及孕早期筛查甲减，对确诊患者全程治疗，左旋甲状腺治疗妊娠合并甲状腺功能减退效果显著，可减少不良妊娠结局发生。从而降低妊娠期合并甲减的严重后果，预防并发症发生，促进母儿健康。

　　　　

文献出处：中国妇幼保健年3月

作者单位：医院妇产科

编辑：陈鑫张校周余杨博

顾问：何巧刘为峰

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