成人甲状腺功能减退症诊治指南

成人甲状腺功能减退症诊治指南2

文章来源：中华内分泌代谢杂志,,33(02):-

作者：中华医学会内分泌学分会

筛查

目前对于甲减在普通人群中的筛查未能达成共识。建议在下述高危人群积极筛查：有自身免疫病者；有恶性贫血者；一级亲属有自身免疫性甲状腺病者；有颈部及甲状腺的放射史包括甲亢的放射性碘治疗及头颈部恶性肿瘤的外放射治疗者；既往有甲状腺手术或功能异常史者；甲状腺检查异常者；患有精神性疾病者；服用胺碘酮、锂制剂、酪氨酸激酶抑制剂等者；高催乳素血症者；有心包积液者；血脂异常者[37]。

原发性甲减的治疗及目标

原发性临床甲减的治疗目标是甲减的症状和体征消失，TSH、TT4、FT4值维持在正常范围。左甲状腺素(L-T4)是本病的主要替代治疗药物。一般需要终身替代，也有桥本甲状腺炎所致甲减自发缓解的报道。

推荐2：原发性临床甲减的治疗目标：甲减的症状和体征消失，血清TSH和TT4、FT4水平维持在正常范围。(推荐级别：A)

L-T4治疗剂量

L-T4是治疗甲状腺功能减退的主要替代药物。长期应用经验证明L-T4具有疗效可靠、不良反应小、依从性好、肠道吸收好、血清半衰期长、治疗成本低等优点。甲状腺功能减退的患者缺乏内源性甲状腺激素。正常人甲状腺每天大约分泌85μg的T4。T3大约80%(约26μg)由外周的T4转换而来，仅有20%(约6.5μg)来自于甲状腺直接分泌。目前普遍认为，尽管T4是甲状腺分泌的主要激素，甲状腺激素作用于外组织主要为T3与其核受体结合。L-T4治疗甲状腺功能减退症的基本原理是利用外源的甲状腺素(T4)在外周组织转换为活性代谢产物T3。

L-T4片剂的胃肠道吸收率可达到70%～80%。L-T4片剂半衰期约7天，每日1次给药，便可以获得稳定的血清T4和T3水平。L-T4的治疗剂量取决于患者的病情、年龄、体重，要个体化。成年甲减患者的L-T4替代剂量为每日50～μg，平均每日μg。如按照体重计算的剂量是每日每公斤体重1.6～1.8μg；儿童需要较高的剂量，约每日每公斤体重2.0μg；老年患者则需要较低的剂量，大约每日每公斤体重1.0μg；妊娠时的替代剂量需要增加30%～50%；甲状腺癌术后的患者需要剂量约每日每公斤体重2.2μg，以抑制TSH到防止肿瘤复发需要的水平(见甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南)。

起始的剂量和达到完全替代剂量所需时间要根据年龄、体重和心脏功能状态确定。50岁、既往无心脏病史患者可以尽快达到完全替代剂量；50岁患者服用L-T4前要常规检查心脏功能状态，一般从每日25～50μg开始，每天1次口服，每1～2周复查，每次增加25μg，直至达到治疗目标。患缺血性心脏病者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病。

推荐3：左甲状腺素(L-T4)是甲减的主要替代治疗药物．(推荐级别：A)

推荐4：甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、年龄、体重，要个体化。(推荐级别：A)

推荐5：甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体重及心脏功能状态确定，要个体化。(推荐级别：A)

L-T4服药方法

L-T4服药方法是每日晨起空腹服药1次，如果剂量大，有不良反应，可以分多次服用。L-T4在空肠与回肠被吸收，空腹条件下胃内呈酸性状态，其对后续的小肠吸收至关重要。如果以TSH的控制水平为标准，那么不同的服药时间相比较，从吸收最好到最差排序是早餐前60分钟、睡前、早餐前30分钟、餐时[38,39,40,41]。此外，还要考虑到患者的依从性，例如，尽管空腹服药可能促进L-T4吸收，但可能给患者带来不便。因此，如果不能早餐前1小时服用，睡前服药也可选择。

L-T4与其他药物的服用间隔应当在4小时以上，因为有些药物和食物会影响T4的吸收和代谢，如肠道吸收不良及氢氧化铝、碳酸钙、消胆胺、硫糖铝、硫酸亚铁、食物纤维添加剂等均可影响小肠对L-T4的吸收；苯巴比妥、苯妥英钠、卡马西平、利福平、异烟肼、洛伐他汀、胺碘酮、舍曲林、氯喹等药物可以加速L-T4的清除[42]。甲减患者同时服用这些药物时，需要增加L-T4用量。

推荐6：L-T4的服药方法首选早饭前1小时，与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4小时以上。(推荐级别：A)

L-T3的应用

L-T4治疗必须经历T4向T3转化的过程，L-T3治疗的理论优势就在于可以避免这一过程，直接使有活性的激素发挥其作用。然而，单独L-T3治疗的缺陷在于缺少了底物T4，循环和组织中T3的水平完全依赖于外源激素的替代治疗。目前并没有足够的证据证明L-T3治疗优于L-T4治疗，由于L-T3用药剂量和用药时间需要有严格依从性，若用药过量或药量不足，会增加心脏和骨骼副反应风险。目前没有L-T3单药治疗长期效果(尤其是骨代谢和整体安全性评价)的资料。此外，与L-T4治疗相比，L-T3治疗的剂量较难掌握，因此LT3治疗时需要更频繁的监测。所以不推荐L-T3单药治疗甲减[43]。

推荐7：不推荐单独应用L-T3作为甲减的替代治疗药物。(推荐级别：F)

干甲状腺片的应用

干甲状腺片是将猪甲状腺在去除结缔组织及脂肪组织后经纯化、干燥并制成的粉状产品。干甲状腺片中T4与T3比率显著低于人体甲状腺分泌的比率，并且T3含量不稳定。T3相对过剩将导致提供超生理剂量的T3[44,45,46,47]。此外，由于T3半衰期较短，给药后出现短暂峰值并且一天内T3水平会发生波动[45,47]。目前缺乏关于干甲状腺片应用的长期对照研究结果。因此，不推荐作为甲减的首选替代药物[43]。

推荐8：干甲状腺片是动物甲状腺的干制剂，因其甲状腺激素含量不稳定并含T3量较大，目前不推荐作为甲减的首选替代治疗药物。(推荐级别：E)

L-T4和L-T3的联合应用

目前还没有充分的证据证明L-T4和L-T3联合疗法比单一药物疗法具有优越性。因此，不推荐常规使用L-T4/L-T3联合用药治疗甲减[43]。

推荐9：不推荐常规使用L-T4/L-T3联合用药治疗甲减。(推荐级别：I)

治疗监测指标

补充甲状腺激素，重新建立下丘脑-垂体-甲状腺轴的平衡一般需要4～6周的时间，所以治疗初期，每间隔4～6周测定血清TSH及FT4[48,49]。根据TSH及FT4水平调整L-T4剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，至少需要每6～12个月复查1次上述指标[50]。

推荐10：补充L-T4治疗初期，每间隔4～6周测定血清TSH及FT4。根据TSH及FT4水平调整L-T4剂量，直至达到治疗目标。治疗达标后，至少需要每6～12个月复查1次上述指标。(推荐级别：B)

亚临床甲减

年中国十城市流行病学调查显示，我国成人亚临床甲减患病率为16.7%[6]。国际报道亚临床甲减患病率为5%～10%，患病率随年龄增长而增高，女性多见[1,2,4,5,51]。

亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征，诊断主要依赖实验室检查，是指仅有血清TSH水平升高，TT4和FT4水平正常。根据TSH水平，亚临床甲减可分为两类：轻度亚临床甲减，TSH10mIU/L；重度亚临床甲减，TSH≥10mIU/L[52,53]。其中，轻度亚临床甲减占90%[1,5]。

诊断亚临床甲减时要排除其他原因引起的血清TSH增高：(1)TSH测定干扰：被检者存在抗TSH自身抗体可以引起血清TSH测定值假性增高；(2)甲状腺功能正常病态综合征的恢复期：血清TSH可以增高至5～20mIU/L，机制可能是机体对应激的一种调整；(3)20%的中枢性甲减患者表现为轻度TSH增高(5～10mIU/L)；(4)肾功能不全：10.5%的终末期肾病患者有TSH增高，可能与TSH清除减慢、过量碘摄入、结合于蛋白的甲状腺激素丢失有关；(5)糖皮质激素缺乏可以导致轻度TSH增高；(6)生理适应：暴露于寒冷9个月，血清TSH升高30%～50%。需2～3个月重复测定TSH及FT4、TT4水平，TSH升高且FT4、TT4正常，方可诊断亚临床甲减[54]。

本病的主要危害是：(1)发展为临床甲减：英国Whickham前瞻性研究证实，单纯甲状腺自身抗体阳性、单纯亚临床甲减、甲状腺自身抗体阳性合并亚临床甲减每年发展为临床甲减的发生率分别为2%、3%和5%；我国学者随访例未接受甲状腺激素治疗的亚临床甲减患者5年，29%仍维持亚临床甲减；5%发展为临床甲减；其余66%患者甲状腺功能恢复正常。Logistic回归分析显示，初访时TSH6mIU/L(OR＝3.4)，甲状腺自身抗体阳性(OR＝5.3)，原碘缺乏补碘至碘超足量(OR＝8.0)是亚临床甲减患者甲状腺功能不易恢复正常的影响因素[55]。(2)血脂代谢异常及其导致的动脉粥样硬化：部分学者认为，亚临床甲减是缺血性心脏病发生的危险因素，可以引起脂类代谢紊乱和心脏功能异常。"鹿特丹研究"发现，亚临床甲减与高血压、血脂异常、高血糖等因素一样是缺血性心脏病的独立危险因素，其与主动脉粥样硬化和心肌梗死的相对危险度分别为1.9和3.1[56]；亚临床甲减总胆固醇水平高于甲状腺功能正常者，且高总胆固醇血症发生率高于正常人，与TSH水平呈正相关[57,58]。多项随机对照临床试验发现，L-T4替代治疗可以降低亚临床甲减患者血清总胆固醇及低密度胆固醇的水平[59,60,61,62,63]。所以，从亚临床甲减的角度防治缺血性心脏病是一个被 　　关于该药的使用，以下几点需引起临床 　　

L-T4是天然激素甲状腺素（T4）的化学合成左旋体，其化学性能与生理特性与天然T4完全一致。口服后在小肠吸收（主要在十二指肠与空肠），但胃酸影响其吸收，通常胃酸越高，吸收越少。健康个体服药后约2小时血药浓度达峰值，生物利用度60%-80%；分布容积为11.5升。而在甲状腺机能减低患者，血药浓度达峰值时间延长至3小时，生物利用度升高，分布容积可达14.7升。 　　进餐可明显影响L-T4吸收，一般建议餐前1小时服用。尤其注意膳食纤维、葡萄、大豆、木瓜、咖啡等可减少其吸收。同时服用质子泵抑制剂类、抗癫痫药、舒尼替尼等抗肿瘤药物亦对L-T4的吸收及代谢产生影响。

2、应用L-T4治疗的适应症及剂量估算 　　

（1）原发性甲状腺机能减低，是L-T4替代治疗的主要适应症。其中多数为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，部分为产后甲状腺炎及较少见的DeQuervain甲状腺炎。其他还包括甲状腺良性或恶性病变经手术切除或放射治疗后导致的甲状腺机能减低、以及应用锂剂、胺碘酮或其他含碘制剂后出现的甲状腺机能减低。 　　（2）中枢性甲状腺机能减低，系由于下丘脑垂体病变或损伤导致的继发性功能减低。应用L-T4可直接纠正靶腺激素水平，改善临床症状。 　　（3）亚临床甲状腺机能减低（亚甲减）是否需要L-T4治疗目前尚存在争议，但多数学者主张对亚甲减伴甲状腺自身抗体阳性且血清TSH水平较高（10mIU/L）者给予L-T4替代治疗。近年来，妊娠期亚甲减由于对孕妇及胎儿的可能潜在不良影响，日益受到 　　（4）甲状腺良性结节是否应用L-T4亦无定论，在轻度碘缺乏地区的研究显示给予抑制剂量的L-T4有助于缩小良性甲状腺结节的大小，但在碘充足地区的研究并不支持用药。结合荟萃分析结果，目前多数推荐在碘缺乏地区可将L-T4用于良性甲状腺结节治疗。 　　（5）分化型甲状腺癌行甲状腺切除术和/或放射治疗后通常给予L-T4治疗，以达到抑制TSH水平，降低肿瘤复发风险。 　　L-T4在非甲状腺切除术中的治疗一般以50μg/d起始，若患者存在心血管风险则可减半、甚至自12.5μg/d开始，根据治疗反应及监测的甲状腺功能结果逐渐调整剂量，通常使TSH达2mIU/L维持即可。大多数甲状腺机能减低患者替代量达到1.6μg/kg.d时为足量替代，相当于体重未60-75公斤的患者每天L-T4应用~μg。对于甲状腺切除术后患者，L-T4多按照患者体重计算，一般估算为1.3~1.6μg/kg.d，根据肿瘤远期复发风险不同，确定不同的TSH抑制水平，其中高危患者应通过L-T4治疗使TSH0.1mIU/L，而低危者TSH控制于0.1~0.5mIU/L即可。监测应用L-T4后TSH并逐渐调整剂量达标。

3、L-T4剂量调整须知　

（1）由于L-T4主要在小肠吸收，对于手术切除小肠的断肠综合征患者，应用时需增加剂量。 　　（2）妊娠前已诊断的甲状腺机能减低患者，在妊娠前三个月由于胎儿甲状腺功能尚未建立，其甲状腺发育完全依赖来自母体提供的甲状腺激素，因此，此阶段孕妇通常应将L-T4剂量增加20-30%并规律监测甲状腺功能。 　　（3）尽管L-T4治疗剂量与体重相关，在婴幼儿及儿童患者较成人剂量应增加。 　　（4）绝经前女性由于循环中甲状腺激素结合球蛋白水平较高，其L-T4剂量通常较男性及绝经后女性大。 　　（5）由于甲状腺激素的主要生理作用之一为产热，因此季节、地域等亦对其生理需要量产生影响。有研究者发现相比热带地区与夏季，寒冷地区及冬季时L-T4的剂量增加。 　　（6）患者在不同的生理、病理状态下，需要的甲状腺激素替代剂量不同。尤其随着增龄出现激素代谢减慢，通常L-T4剂量应酌减。 　　（7）医生应向患者进行有关药物过量或不足可能出现临床症状的宣教，确保所有患者定期检测甲状腺功能，适时调整L-T4剂量，真正达到个体化适量治疗。

4、服用L-T4的注意事项

（1）左甲状腺素钠片（加衡、优甲乐、雷替斯）应该每天服用。

（2）漏服：如果你漏服一剂，可在第二天服用两倍的剂量。如果你漏服不止一天，应该坚持多天服用两倍的剂量，直到补够漏服的剂量。

（3）时间：早餐前1小时服用、晚餐后3小时服用（临睡前）、早餐前半小时服用，三种服用时间吸收效率依次降低，早餐前半小时是坚持的底线。

（4）抽血：要求空腹查血，查完服药。

（5）复查周期：手术后口服优甲乐的患者第6周就需要复查甲功，此后，在术后1年内，一般3-6月复查一次，手术1年后，可以6月复查一次。需要注意，只要服药剂量等发生变动，均需要等6周后复查，最少4周。原因是优甲乐半衰期是7天。

（6）影响吸收：仅用水服。

应该在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物：

与维生素、高血压药物、滋补品间隔1小时；

与含铁、钙食物或药物间隔2小时；

与奶、豆类食品间隔4小时；

与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。

注意：左甲状腺素钠片是在小肠吸收；空腹状态下胃内的酸性PH值对药片在小肠内的吸收比较重要，因此服药比预期剂量多要评估胃肠道功能，如HP相关胃炎、萎缩性胃炎、脂肪泄等。疾病治愈后，甲状腺功能和左旋甲状腺素剂量需重新评估；药物最佳吸收70-80%；进食影响吸收；纤维素、葡萄汁目前没有发现影响吸收；豆制品影响吸收；咖啡影响吸收。

（7）左甲状腺素钠片服用剂量到底够不够，应该以最终的查血为准。

（8）左甲状腺素钠片与人体分泌的甲状腺素分子式相同，绝大部分患者能耐受。极少数患者出现诸如“头痛、心悸、焦虑”等症状，但患者甲功可能正常，请咨询医师，有些方法可以缓解甚至消除症状。

（9）服用过量的副作用-房颤、骨质疏松；剂量不够影响血脂代谢和心血管疾病进展。请咨询医师，服药应该个体化。

（10）更换为其他产品，如雷替斯、加衡、优甲乐，也是左甲状腺素钠片，需重新评估TSH水平。

（11）孕前、孕中的服药剂量需要根据TSH水平及时调整，请咨询医师。

（12）如果甲状腺已经全切，术后需做放射碘治疗，之前就不能服用或需要停用左甲状腺素钠片，原因有二：服药后TSH受抑制，影响碘的吸收；甲状腺素片本身就是含碘的药物。

感谢您对“一附院内分泌科”







































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