如何鉴别甲状腺肿大和结节的原因
2017-9-13 来源：不详 浏览次数：次小明课堂30岁的女性患者，发现颈部增粗2个月，该如何处理？先做个甲状腺B超看看咯同桌的你小明课堂中年男性，单位体检时触诊发现甲状腺结节，又该如何处理？呃，还是做个B超吧同桌的你小明课堂那如果门诊遇到一位中年女性，发热2周，颈部肿大伴触痛，你打算怎么处理？咳咳咳，还是。。。B超？哎，我接不下去了同桌的你小明课堂虽然目前甲状腺超声检查是鉴别肿大原因、结节良恶性最可靠，最有价值的诊断方法，但其鉴别能力与超声医师的临床经验相关。如果给你的患者发报告的恰好是一位临床经验不足的超声医师，怎么办？我应该具备鉴别报告结果与预期不一致的能力。结合患者的临床表现与检查结果，综合分析。同桌的你1遇到初诊患者该怎么办？甲状腺肿大和结节是最常见的甲状腺疾病，但其病因十分复杂，目前认为与接触放射线、自身免疫、遗传及环境因素有关。临床诊断的目的在于鉴别甲状腺肿大的病因、结节的良恶性，以决定患者的后续治疗。首先我们应该明确甲状腺肿大和结节的诊断思路：确定颈部结节的部位与特征↓明确甲状腺与甲状腺结节的功能与免疫状态↓明确结节的良恶性2病史和体格检查要全面详细的病史采集和细致的体格检查很重要。询问患者有无放射史、有无甲状腺癌家族史、有无疼痛、吞咽困难、声音嘶哑等。体格检查中，确定是否为甲状腺肿大，是弥漫性肿大还是结节性肿大，亦或是甲状腺周围的肿块，如淋巴结肿大、炎性肿块、甲状腺舍骨囊肿等。除了注意结节的位置、大小、质地、活动度等，还要注意颈部有无压痛及颈部淋巴结有无肿大。如不能确定，行甲状腺B超进一步确定肿块性质。3B超能告诉我们什么？迄今为止，超声检查是评价甲状腺结节最敏感的检查方法。该项检查不仅有助于判别结节性质，也可对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节的患者都需行超声检查。超声报告的内容应该包括：结节的形态、大小、数目、质地、边界、内部回声特征、血流状况和颈部淋巴结情况等。那么甲状腺B超结果该怎么看呢？个人认为主要从四个方面鉴别：回声→边界→钙化→血流。1.回声：是低回声、等回声、高回声，还是混合回声？2.边界：良性结节一般边界清楚；而恶性结节多因对周围组织有侵袭，边界不规则或模糊，圈晕缺如。但要注意：炎性病灶因为有渗出，边界也可表现为不清晰，此时应结合临床特点加以鉴别。3.钙化：恶性多有钙化，常表现为微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；但钙化不一定就是恶性。4.血流：恶性的多有内部血流紊乱除此之外，还应该看：包膜是否完整、是否与周围组织粘连、有无淋巴结转移、短期内是否迅速增大、生长方式(纵向生长的恶性可能性较大)。如果超声结果提示恶性正像，则应行细针穿刺病检。如果B超报告未详细描述结节性质怎么办？这就需要我们与B超医师进行有效的沟通，建立良好的合作关系，B超报告的结果才可能详细、真实。4如何评估甲状腺功能一旦明确甲状腺肿大或结节，应做甲功和甲状腺抗体检测。甲状腺功能正常的疾病包括：单纯性甲状腺肿、甲状腺良性肿瘤与囊肿、甲状腺癌、急性甲状腺炎。甲状腺功能异常的疾病包括：Graves病、亚急性甲状腺炎、桥本甲状腺炎、慢性纤维性甲状腺炎。甲状腺自身抗体检查主要用于诊断桥本甲状腺炎。但新近有文献报道甲状腺球蛋白抗体(TgAb)的滴度增高明显增加甲状腺癌的风险，但未发现甲状腺过氧化酶抗体(TPOAb)水平与甲状腺癌的风险相关。5如何评估甲状腺结节的功能当超声不能明确甲状腺结节的性质时，需要行核素显像来判断结节是否能够分泌甲状腺素。甲状腺核素显像是惟一能评价结节功能状态的影像学检查方法，但对多数甲状腺结节的诊断并非必需，对于TSH水平低下或多结节性甲状腺肿的患者，行核素显像可发现其中的功能性结节或高功能腺瘤。依据结节对放射性核素摄取能力可将结节分为“热结节”、“冷结节”、“温结节”。但是以此判断良恶性的意义不大，需结合超声结果。6什么情况下需要做FNAB？不是所有甲状腺肿和结节都需要行甲状腺结节细针穿刺活检(FNAB)。怀疑恶性可疑者均应进行FNAB，以分辨病变性质，明确后续治疗。
FNAB适应证为：直径＞10mm的实性低回声结节；怀疑呈包膜外生长或有颈部淋巴结转移的，不论结节大小；儿童或青春期有颈部放射线接触史；PTC、MTC患者一级亲属；有甲状腺癌手术史；血清降钙素水平升高者。
对于＜10mm的结节，若超声高度提示恶性应行FNAB；特别是存在2个或2个以上超声怀疑标准的。
以下方法可提高FNAB的诊断准确率：超声引导下行FNAB；多点穿刺取样；对良性结节可考虑再次行FNAB并随访；对于多结节甲状腺肿，可根据超声检查选择高度可疑的结节活检；穿刺后至少应准备6个超薄细胞涂片以便诊断。
7综合评估，多方考虑对于初诊患者，应该综合评估其病史、临床表现、实验室检查、影像学检查、病理等，以免误诊、漏诊。此外，还应熟练掌握各种甲状腺疾病的特点及诊断鉴别要点。做到有针对性、排除性的询问病史以及检查。来源：迈德医师助手