尖峰眼科课程分享之甲状腺相关性眼病的治疗

年10月29日尖峰晚课中，我的导师魏锐利教授为大家系统解读了甲状腺相关性眼病（TAO），相信大家对TAO这个病已经有了比较系统的认识。今天，我讲几个患者的小故事，从几个侧面谈谈我诊治TAO的体会。

我从年开始追随恩师迄今整整十年有余。十年间，见过的TAO患者不知凡几。其中有一名患者，是我参加工作不久后经管的，给我留下了深刻的印象。

她是一位中年女性，艺校老师，离异后精神抑郁，甲亢，当地I放疗后双眼突出迅速加重，数月功夫，视力从双眼1.0下降至右眼指数/10cm，左眼0.06，眼球突出度24.5（）24.5mm，双眼上睑退缩迟落明显，轻度闭合不全，眼眶CT检查提示双眼眼外肌增粗，以靠近眶尖部的肌腹增粗为主。她辗转找到魏主任，收入院后2个疗程甲强龙冲击治疗后右眼视力恢复至0.1（插片无助），左眼0.2（-0.75DS→0.4），后于全麻下行右眼内外侧联合开眶减压术，术后予止血、抗炎、抗感染、神经营养治疗，术后视力同术前，眼球突出度17（）21mm，病人欢欢喜喜的回去了。2个月后患者复诊，右眼视力进一步恢复到0.6，左眼反而下降到指数/10cm，眼球突出度15（）21mm，遂再次入院全麻下行左眼内外侧联合开眶减压术。手术顺利，术后一周出院时患者左眼视力恢复至0.1，眼球突出度15（）18mm，患者一家感激万分。她的老父亲特地修书一封，从南昌寄到上海，字里行间真情流露，非常感人。

发了那么多感概，我想说什么呢？

第一，甲亢的治疗慎用I放疗，下药也不能太猛，甲状腺功能不要一下子压得太狠，否则可能出现眼球的报复性向前突出。仅经我手的，就至少遇到过3例。其中有一个不到20岁的小姑娘，双眼角膜基本像葡萄样突在外面，角膜溃疡几乎穿孔，双眼仅残余可疑光感，因为全身情况不好，只能保守治疗，双眼湿房保护。

第二，甲状腺相关性眼病出现了视神经受压导致的视力损害，冲击治疗、神经营养治疗等其他手段常常都无法从根本上解决问题，需要及时行眶减压手术。这两幅CT冠状位图是另一位类似患者的资料，也是多根眼外肌增粗压迫视神经导致视力下降的，她的左眼已经做了眶内壁、下壁减压术，大家可以看到，左眼眶尖部明显比右眼眶尖部空间充裕，虽然左眼眼外肌增粗更为明显。

第三，这种累及视神经的6级TAO常常双眼发病，所以一眼术后一定要叮嘱患者密切随访，另一只眼一旦出现视力下降，要及时减压施救。这两幅CT图的患者就是来做第二只眼的眶减压手术。

这里，再提供一个给我印象深刻的患者老葛。

他是位老年男性，双眼甲状腺相关性眼病，功能亢进型，活动期，重度。来就诊的时候是几个儿子搀着来的，人很痛苦很暴躁，在病房里骂骂咧咧的，有厌世情绪。

双眼明显红肿，眼球明显向前突出，右眼更重。左眼睑闭合不全，角膜上皮点、片状脱落，视力0.05，右眼角膜完全暴露，大片溃疡，眼睑不能闭合，视力光感。

入院后完善术前准备，全麻下行右眼眶减压术，术后左眼球回退明显，眼睑基本可以闭合完全，角膜溃疡用药后逐渐恢复。右眼通过保鲜膜湿房保护及药物治疗不适感也明显减轻。这时老葛就像变了一个人一样，见谁都笑，尤其喜欢和护士姑娘们聊天，在病房里过完春节才回家的。

他半年后才戴着一副游泳眼镜来复诊，说家里有事来不了。这时他的右眼基本和出院时差不多，因为角膜瘢痕和睑裂缝合的原因，视力0.02，能自己走；而左眼变得像当初的右眼一样，甚至更重，角膜几乎要穿孔了，已经无光感1月有余。无奈之下，充分沟通后，为他摘除了左眼。老葛的儿子是做生意的，挺孝顺的，有时会带他来上海。后来很长时间，只要他来上海了，总要到我们科19楼病区，看看魏主任，和护士聊聊天，对其他TAO的患者做做宣教，很有趣。

红：眼睑、结膜充血；

肿：眼睑、结膜、泪阜水肿；

痛：最近4周眼球或球后疼痛或压迫感，眼球运动时疼痛；

突：最近1～3个月内眼突出度增加2mm或以上；

功障：最近1～3个月内眼球各方向运动度减少5度或以上，最近1～3个月内矫正视力下降1行或以上。

这是20世纪80年代以来，Mourits等根据炎症的临床症状，提出甲状腺相关眼病的临床活动性评分(clinicalactivityscore，CAS)。

他在典型的炎症症状和体征如红、肿、痛的基础上提出了甲状腺相关眼病活动性评判的标准，共10项表现，每有一项计1分，共计10分。

CAS评分≥4即可认为处于活动期。每一项检查都有一定的效力，即有一定的假阳性和假阴性。

这项评分检查若得出是活动期的结果，那么有80%的概率是正确的；

若得出是静止期的结果，则有64%是正确的。

其他的可以参照的检查有：

①血或尿中的GAG水平上升；

②A型超声测量眼肌反射率≤40%；

③核磁共振中T2加权高信号；

④球后组织对铟标记的奥曲肽的高摄取率。

Werner（年）在美国甲状腺协会上提出了甲状腺相关眼病眼部病变的分级，年又进行了修改（见下表）。共分7级，其中0和1级眼部临床表现较轻，非浸润性，2～6级伴更严重的眼部侵犯、浸润。

有哪些疾病可能和甲状腺相关性眼病相混淆呢？

1、肌炎型炎性假瘤：此病常急性起病，疼痛明显，眼睑、结膜充血水肿严重，可伴上睑下垂，眼球运动障碍，激素冲击和放疗敏感。影像学检查可显示眼外肌不规则肿大，肌腹肌腱同时受累，眼环增厚等。

2、眶内肿瘤：多种眶内肿瘤可以导致眼球突出，影像学检查可见眶内类圆形或梭形站位，与单条肌肉肥厚的TAO极易混淆。

3、上睑下垂：单眼的先天性、外伤性或继发性上睑下垂患者向前或上方注视时，过多的神经兴奋传递到对侧健眼，导致上睑退缩、睑裂过大，但无上睑迟落，可与TAO鉴别。

4、眼外肌内其他病变：比如寄生虫囊肿，常为单根肌肉不规则增粗，影像学检查可见寄生虫的头节甚至可以看到寄生虫蠕动。

单纯眼睑退缩的药物治疗是书上看来的，我们基本不用的。胍乙啶眼液这个药买不到，肉毒素治疗作用仅能维持数周至半年左右，需反复注射。

激素和免疫抑制剂冲击治疗的具体剂量和疗程魏教授详细说过了，这里不赘述。

我想强调的是，一定要对活动期的患者才上冲击治疗，静止期的千万别上。

活动期冲击常常还有效，有时会有像图中沈先生那样十分明显的效果，医生很有成就感。

不过，激素冲击副作用也挺大呀！

高血压、糖尿病患者慎用；

消化道溃疡、骨质疏松患者、有精神病家族史者，以及孕妇、哺乳期女性患者禁用；

治疗前、中、后要监测血压、血糖、血电解质及肝肾功能；

常规需要补钾补钙，

必要时需口服镇静药。

静止期的患者冲击治疗没什么作用，患者能得到的只有副作用，胃溃疡、骨质疏松，有些股骨头都坏死了，真是让人心痛！

放疗禁忌症

1．18岁以下未成年人；

2．孕产妇；

3．眼球后组织明显纤维化的患者（慎用）；

4．糖尿病或血管性疾病（放疗可能会加速血管性视网膜病变的病程）。

并发症：

1．放射性白内障；

2．视网膜病变；

3．致癌风险。

1.照射剂量与方位：

每日照射剂量2Gy，每周10Gy，累积量20Gy，总计量不超过25Gy。

2．采用侧位照射肌腹，注意保护角膜、晶状体及垂体。

有大量研究证实：眼眶放射治疗是甲状腺相关眼病的有效治疗方案，联合全身应用糖皮质激素可以提高眼眶放射治疗的疗效。

TAO的手术治疗常包括多种步骤：

1、眶减压术；

2、斜视矫正术；

3、眼睑整形术。

由于眶减压术可以解决眼球突出的问题，并影响眼球活动度和睑裂宽度，所以应当首先进行。

其次，应行斜视矫正术，因为眼位调整后更容易观察眼睑位置，且下直肌后徙术后可能导致下睑退缩的发生。

最后，眼睑整形手术可以根据患者的意愿进行，假性眼睑退缩常在减压术后得到改善。

TAO患者为什么会眼球突出呢？

眼球突出的主要发病机制为炎症浸润、脂肪增加、眼外肌增粗导致了眼眶容积的增加。

眼眶容积的增加导致了眼眶压力的增高，而引起眼眶静脉回流受阻、眼内压升高和眶内容物的突出。

扩大骨性眶腔和眶脂肪切除可以阻止不可逆损害的发生、回纳突出的眼球。

我们先谈谈眶减压。

眶减压是改善眼球突出的，一般是静止期手术，对于视神经受压视力下降或眼睑闭合不全导致严重角膜溃疡的，激素冲击治疗2周不能缓解的，就要急诊手术。

（像图中这种眶尖情况的，一般都要做眶减压。）

结膜入路皮肤上无疤痕，特别受到爱美患者的青睐。

最佳手术方案取决于是否存在视神经受压和眼球突出程度。

术者的主观倾向、患者对手术干预的态度和期望等也影响着手术方式的选择。眼球突出的回退量取决于减压眶壁的数量和脂肪组织是否切除。

内壁、外壁、下壁是常见的手术选择。

（1）对于视力威胁型TAO患者，视神经的主要压迫都来自于眶尖，由于后部筛房细胞延伸到颅骨中央，与视神经靠的很近，因此使眶脂肪减压到筛骨后房对于解除视神经的压迫是十分必要的。

筛骨有大量的气房，为眶减压提供了大量的空间，内下壁减压对于眼球突出的回退非常有效，但易引起术后复视。内外壁联合减压术（平衡减压术），是眼眶内软组织向两侧减压的平衡减压术，术中去除对称的眶壁，最大程度维持解剖对称性，术后眶内软组织平衡移位，从而减少术后复视的发生。

非常严重的病人需要三壁减压，可以最多使眼球回退10mm或更多。

近期研究显示，深外壁减压术使传统的三壁减压的有效性提高了32%，但是并没有增加复视发生的风险。

（2）对于改善外观的病人来说，手术方式已经发生了变化。为了减小术后复视的风险，外壁减压联合脂肪去除术逐渐受到。

Chang等观察了33例外壁减压的患者，眼球平均回退4.51mm（3-6mm），只有1例患者出现术后视神经病变。

Liao等经“swinging眼睑切口”行外壁减压联合脂肪切除术（脂肪切除约1ml），术后眼球平均回退3.8mm（1.5-4.6mm），仅2名患者出现术后新发生的复视（5.7%）。

内壁和下壁减压应该只在外壁减压效果不佳时应用，因为内直肌是最强有力的眼外肌，内壁减压后，其向筛窦移位，术后常出现内斜或外展受限；

下壁减压后，下直肌向上颌窦移位，术后常出现眼位下移和上转受限。

（3）眶脂肪减压术：对于轻度TAO患者，去除肌锥内脂肪是有效的。

上鼻窦和颧弓下眶脂肪团常用于减压术。正常眼眶的平均容积大约有8ml。尽管TAO患者的眼眶容积有所增加，但是脂肪切除也是有限的。

Trokel等指出，单纯切除眶脂肪可以使眼球平均回退1.8mm，最多回退3.3mm，并且此病人术前眼球突出度大于25mm。脂肪减压合并眶骨减压可取得良好效果。

术后出现复视或复视加重是最常见的并发症，内下壁减压出现的风险最大。

复视主要由下直肌（向眶下壁）和内直肌（向筛窦）的离心性移位引起。

由于大多数病人进行双眼手术，双眼上转受限不会导致垂直复视。

然而，水平外展受限可以加剧或导致水平复视。

现代手术技术的发展，严重并发症发生率低，所以眶减压术是安全有效的。

眶减压术后，患者仍有相应眼部症状，可针对性手术治疗。

1．眼睑退缩矫正术：对于眼睑退缩严重，睑裂过大，仍存在暴露性角膜炎或影响外观的患者可考虑。

手术方式包括：Müller肌切除术、提上睑肌延长术、提上睑肌缘切开术、下睑缩肌及囊睑筋膜后徙术、睑裂缝合术及睑裂缩短术等。

2．眼肌病的手术治疗：限制性眼外肌病是TAO最常见的临床表现之一，眼外肌的炎症、水肿和纤维化是导致肌肉丧失运动功能的原因。

手术时机可选在眶减压术后眼肌病稳定3-6月之后，将病变肌肉后徙，严重的肌肉纤维化应将Tenon囊和肌肉周围组织充分分离。

绝大多数TAO的患者经过激素冲击、眶减压、对症微调这“三部曲”之后，不仅可以获得眼球突出的缓解、视功能的保全、TAO并发症的消退，而且可以获得明显改善的外观。如此，给患者一个健康、阳光、自信的人生。

王晓瑛我不是眼眶专业，但也有一些小体会，因研究生阶段各个组轮转，也在肿瘤眼眶组学习！后来在临床中碰到几个例子和大家分享：1，老乡母亲在当地说视力越来愈差，视野缺损，眼压偏高，诊为青光眼，但用了降眼压药效果不好，急求来我院看青光眼专家，我说让我先看一眼。结果问诊发现其有甲亢史，但已控制，眼球突出不明显，眼底及视野不是典型的青光眼表现，怀疑为眼肌增粗压迫视神经造成！拍CT，MRI，明确有压迫，转做眶减压术，术后视力提高！

我的体会：有些病人压迫眶尖，但前部眼球突出并不明显；甲亢控制，但眼球压迫不一定改善、甚至加重！

还有几点体会，和大家探讨：我的老乡母亲为何误诊为青光眼，一，突眼不明显，以为甲亢控制眼球也没事！二，眼压高有假象：虽突眼不明显，但眼肌其实已累及，眼球偏位，NCT测量的不是中央区，造成眼压偏高。当然如果眶压很高，造成巩膜静脉窦回流障碍，也是会造成眼压高。三，青光眼视野缺损有一定特征，需要仔细分析。

问请问目前有没有针对发病原因治疗的方法或研究？

答目前TAO发病原因并不明确，所以还没有针对病因的疗法。

问目前都是对症治疗。有没有做完了减压术又继续发展的？

答不过大家一致认为是自身免疫疾病，已经肯定与下丘脑——垂体——甲状腺内分泌轴功能紊乱有关，故被命名为甲状腺相关眼病。

做了眶减压再继续发展的也有。

（周颖明有办法减少肌肉的炎性浸润和纤维增生才能真正抑制突眼发展。）

问关于那5%甲状腺功能正常的病人，诊断上有什么特别注意的地方、能够避免我们误诊、漏诊？

答甲功正常的，有上睑退缩、眼外肌增粗、眼球突出的，尤其眼外肌以肌腹增粗为主的，除外其他疾病，基本可以诊断TAO。

（王晓瑛不仅有些人没有甲亢，有些甚至是甲低，所以甲状腺功能是否正常不是TAO的必要条件，但往往TSH有变化！

一家5兄弟，大哥甲状腺功能正常，TAO，小弟甲亢，TAO，3弟甲低，但无TAO！自身免疫性疾病，有一定遗传性！）

（陈旭同意，还有甲状腺癌全切术后TAO的病例）

（吴联群TAO其实是一种自身免疫性眼病，甲状腺和眼睛有共同的抗原）

问请问眶减压术时，眶脂肪需大概取出多少量！术后还用激素吗？

答眶减压手术眶脂通常都是尽量切除的，个人情况不同，眶脂多的，1侧就能切2-3ml，眶脂少的内外侧加一起也才1-2ml。术后我们常规用3天激素，一般就10mg地米VD。

问如果患者有缓慢进行性突眼、眼外肌梭形肥大，但无急性期表现、无视力下降、甲亢指标正常，这样的病人如何治疗？

答患者有缓慢进行性突眼、眼外肌梭形肥大，但无急性期表现、无视力下降、甲亢指标正常，可以观察，密切随访，眼表保湿、防疲劳、戒烟等一般治疗即可。

问TAO的斜视矫正术有哪些需要特别注意的地方？

答TAO斜视矫正术特别要注意不能缩短限制肌的拮抗剂，一定要松解限制肌。

问对进行的甲相关，建议长期口服激素吗？

答长期小剂量口服不如短期大剂量冲击激素的副作用和用药时间关系密切，和剂量关系倒不太大。

（周颖明冲击治疗只针对急性期和初发进展快的有效。晚期肌肉和眶内组织纤维化反而眼部反应轻。目前有些地方流行急剧打到甲减，加口服甲状腺素，突眼是有缓解，但是抗体不降仍然会继续发展或复发。还是需要激素治疗。）

黄这种做法我觉得很要不得，医院的同行多沟通下，让他们了解对甲亢打压过重引起的眼病是多么严重。

问请教一下TAO的机制，免疫反应是发生在眶脂肪细胞还是纤维细胞？

（周颖明主要是淋巴细胞和成纤维细胞，脂肪细胞少。）

（王晓瑛淋巴细胞为主吧！好像现在有用治疗淋巴瘤的药治TAO！那个叫美罗华的？）

（陈旭但是也有文献认为脂肪细胞异常形成在TAO中起到很大作用于）

（魏锐利立妥昔单抗就是美罗华，国内没法试，国外报道有效！）

（陈旭Infliximab美罗华是TNFalpha抗体药物）

（江利华利妥昔单抗(美罗华)为一种单克隆抗体，该抗体与CD20抗原特异性结合。该抗原在95%以上的B淋巴细胞型的非何杰氏淋巴瘤中表达。美罗华在与抗体结合后，CD20不被内在化或从细胞膜上脱落,也不以游离抗原形式在血浆中循环，不会与抗体竞争性结合。利妥昔单抗与B淋巴细胞上的CD20结合，从而引起B细胞溶解。细胞溶解的可能机制包括补体依赖性细胞毒性(CDC)和抗体依赖性细胞的细胞毒性(ADCC)。）

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