中国头颈部医学影像论坛病例讨论2
2019-7-21 来源：不详 浏览次数：次甲状腺乳头状癌及结节性甲状腺肿——由韩志江老师（杭州市一医）提供病例并主持读片！
创建时间：-8-:31
修改时间：-8-:56
《中国头颈部医学影像论坛》病例讨论！
韩志江～杭州市一院20:14
今天晚上，由我和大家一起学习，不用我说，大家都知道是甲状腺和旁腺[呲牙]
韩志江～杭州市一院20:15
开始之前，大家学习下颈部的解剖吧
韩志江～杭州市一院20:15
颈部复杂，除了器官多而小外，还有一点就是淋巴组织过于丰富，所以，容易混淆
白光辉20:26
夜班，先冒个泡
韩志江～杭州市一院20:27
倒计时开始，杭州时间20：30分准时开始
韩志江～杭州市一院20:31
大家看看，我们的要求很高吆---
韩志江～杭州市一院20:31
相对病例较为典型，我们今天的目的不再是以定性为主，更重要的是定位
顾萌青开一医20:34
双侧甲状腺乳头状癌并四六区淋巴结转移
韩志江～杭州市一院20:34
依据如何？
顾萌青开一医20:34
双侧甲状腺平扫咬饼征；强化扫描磨玻璃样强化。四六区看见多发小结节影。
韩志江～杭州市一院20:35
IV、VI区看到淋巴结就可以诊断为转移吗？
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）20:36
淋巴结微钙化，强化……
顾萌青开一医20:36
成簇状的多发淋巴结，还是优先考虑转移
韩志江～杭州市一院20:36
嗯，有道理
韩志江～杭州市一院20:36
有没有对甲状腺病变定性产生疑问的？
韩志江～杭州市一院20:37
如是否为双侧肿瘤？是双侧单发？双侧双发？或双侧多发？
风,自由20:37
定性为恶性，支持顾老师
顾萌青开一医20:38
右侧为单发，左侧似有两枚结节
医院20:38
支持恶性增强后磨玻璃改变
韩志江～杭州市一院20:39
非常棒
韩志江～杭州市一院20:39
乳头状癌最容易出现淋巴结转移的是哪个组？
顾萌青开一医20:39
四组
韩志江～杭州市一院20:40
四组？四组的范围是？
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）20:40
群主问的是甲状腺的淋巴引流[呲牙]
韩志江～杭州市一院20:40
呵呵---[呲牙]，今天我们一起学习颈部淋巴结的分区问题
韩志江～杭州市一院20:41
因为单侧的诊断，已经不能难住各位老师啦
韩志江～杭州市一院20:41
单纯
韩志江～杭州市一院20:41
这就是我个人理解的精确医疗吧
顾萌青开一医20:41
查查书哈，具体说不上
韩志江～杭州市一院20:41
大家在百度吗？
医院放射线科20:42
没，在看书
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）20:42
4和6发生率都高，6区有时淋巴结很小，容易忽略……
韩志江～杭州市一院20:42
第Ⅳ组：颈内静脉淋巴结下组，自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同Ⅱ区。
医院放射线科20:42
颈内静脉链下组
风,自由20:42
翻书中
韩志江～杭州市一院20:43
颈部淋巴结中，对于甲状腺病变而言，中央组是最为常见的
韩志江～杭州市一院20:43
我们常将甲状腺癌淋巴结转移分为中央组和侧颈部组
韩志江～杭州市一院20:44
中央组即为VI组，其它的5组为侧颈部组，而VII组为上纵膈组，现在极少单独提及
韩志江～杭州市一院20:44
第Ⅵ组：即中央组，亦称内脏周围淋巴结，为颈前隙淋巴结，包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结。两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。
韩志江～杭州市一院20:45
该患者是否存在中央组淋巴结转移？依据如何？
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）20:46
颈淋巴结的分区颈淋巴结包括颏下淋巴结、颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈浅淋巴结及颈深淋巴结，根据颈清扫术的需要，美国耳鼻咽头颈外科基金学会将颈部淋巴结分为6个区：第Ⅰ区(Level1)包括颏下及颌下淋巴结。第Ⅱ区(LevelⅡ)为颈内静脉淋巴结上组，起自颅底至舌骨水平，前界为胸骨舌骨肌侧缘，后界为胸骨锁乳突肌后缘。第Ⅲ区(LevelⅢ)为颈内静脉淋巴结中组，自舌骨水平面至肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处，前后界同Ⅱ区。第Ⅳ区(LevelⅣ)为颈内静脉淋巴结下组，自肩胛舌骨肌与颈内静脉交叉处至锁骨上，前后界同Ⅱ区。第V区(LevelV)为颈后三角淋巴结，包括锁骨上淋巴结，前界为胸锁乳突肌后缘，后界为斜方肌，下界为锁骨。第Ⅵ区(LevelⅥ)为颈前隙淋巴结，亦称内脏周围淋巴结，包括咽后淋巴结、甲状腺周围淋巴结、环甲膜淋巴结及气管周围淋巴结。两侧界为颈总动脉，上界为舌骨，下界为胸骨上窝。
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）20:46
甲状腺淋巴引流，内脏周围淋巴结第一步……[微笑]
韩志江～杭州市一院20:46
对，卢老师继续说说心得
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）20:47
就是群主说的中央组[微笑]
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）20:47
心得就是千万别遗漏内脏周围淋巴结，也许很小[微笑]
韩志江～杭州市一院20:47
对于中央组的报道，不同文献报道不一，有的认为只要出现就是转移
韩志江～杭州市一院20:47
有的认为是5mm以上、
韩志江～杭州市一院20:48
显然，他们的诊断标准都存在问题，又没有更好办法
韩志江～杭州市一院20:48
我们如何去判断是否为中央组淋巴结转移呢？这个很重要
顾萌青开一医20:48
那哪一种标准实际工作中最常用呢
韩志江～丁香园相沙~杭州市一院韩志江～杭州市一院20:48
显然，他们的诊断标准都存在问题，又没有更好办法
韩志江～杭州市一院20:48
我们如何去判断是否为中央组淋巴结转移呢？这个很重要
顾萌青开一医20:48
那哪一种标准实际工作中最常用呢
韩志江～丁香园相沙~杭州市一院头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）20:49
大小这些都没有特异，但如果出现小钙化或显著强化，无论大小，阳性预测值很高！
韩志江～杭州市一院20:49
如果我们看到淋巴结就认为是转移，可想而知，我们的特异性太低，虽然可能敏感性极高
韩志江～杭州市一院20:49
卢老师说的有道理，除了钙化和显著强化，还有什么呢？
顾萌青开一医20:50
囊变，坏死，多发？
医院放射线科20:50
边缘有意义吗？
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）20:50
簇状和单个小淋巴结，没有其他特异性征象还是得小心一些……
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）20:50
甲状腺慢性炎可以出现单个甚至簇状小淋巴结。
韩志江～杭州市一院20:50
顾老师、卢老师又加了些指标，显然，这样我们的诊断会更加慎密
韩志江～杭州市一院20:51
陈老师认为边缘有意义吗？什么样的边缘有意义？
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）20:51
坏死很难界定，结核或其他肿瘤转移至此也可以……
韩志江～杭州市一院20:51
簇状淋巴结是笔者提倡的一个指标，但如同卢老师所言，桥本的病人，其淋巴结基本都是簇状的
酉水渔夫20:52
张力是不是有意义？
韩志江～杭州市一院20:52
张力是个很好的指标，那我们如何表示张力？
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）20:52
6区簇状转移和桥本都可以
酉水渔夫20:52
横径比高径
韩志江～杭州市一院20:52
大家的发言都非常精彩，没准，一个新的方法会在我们今天晚上产生，只要您注意
酉水渔夫20:52
比值
韩志江～杭州市一院20:53
嗯，田老师说的就是小径/大径[强]
风,自由20:53
椭圆形相对于类圆
韩志江～杭州市一院20:53
也就是超声上常说的纵横比
酉水渔夫20:53
韩老师，叫我小田吧。
酉水渔夫20:53
感觉好点
韩志江～杭州市一院20:54
[微笑]能者为师，不分资历[微笑]
韩志江～杭州市一院20:54
好的，那么，我小结下
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）20:54
形态都是相对的……，超声看看淋巴结正常结构可能靠谱一些
酉水渔夫20:54
因为丁香园就仰慕您了
顾萌青开一医20:55
感觉对于小的淋巴结，纵横比的测量感觉还是有局限性
韩志江～杭州市一院20:55
嗯，卢老师说的非常好，只是我们的CT无法观察到淋巴门
酉水渔夫20:55
还有强化
韩志江～杭州市一院20:55
顾老师说说局限性的原因
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）20:56
但VI区的淋巴结，甲状腺下方的，超声超声有些找不着，是个问题。
顾萌青开一医20:56
首先小的淋巴结，比如说5MM以下的，长短径的差别可能很小
韩志江～杭州市一院20:56
嗯，对中央组淋巴结的观察中，CT占有绝对的优势
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）20:56
被骨头挡住
医院放射线科20:56
核磁弥散对颈部小淋巴结的诊断呢？如果是ADC值加上甲状腺癌淋巴结的好发区域，会不会特异性高一些
韩志江～杭州市一院20:56
卢老师，还有---
韩志江～杭州市一院20:57
是这样的吗？
韩志江～杭州市一院20:57
陈老师？
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）20:57
太小，变形……是个问题
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）20:57
中央淋巴结本来就很小
医院放射线科20:58
我只是刚刚猜测的，以前没有这样做过
酉水渔夫20:58
核磁dwi敏感
韩志江～杭州市一院20:58
MRI在诊断甲状腺方面，有两个致命的缺点
韩志江～杭州市一院20:58
哪位老师能够说说看？
医院放射线科20:58
钙化不明显
酉水渔夫20:58
看不见钙化
韩志江～杭州市一院20:58
其一
顾萌青开一医20:58
伪影？
韩志江～杭州市一院20:58
什么伪影？
顾萌青开一医20:59
比如吞咽动作
风,自由20:59
吞咽动作微影
酉水渔夫20:59
吞咽
韩志江～杭州市一院20:59
对了
酉水渔夫20:59
运动伪影
韩志江～杭州市一院20:59
实际上，就是扫描时间过长，不仅仅是吞咽伪影，还有就是呼吸
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）20:59
对于DWI来说，更要命的是磁敏感伪影
韩志江～杭州市一院21:00
我自己做过很多次试验，人一进机器，真的非常压抑，很难坚持2分钟不吞咽
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）21:00
本身就小，再变个形
韩志江～杭州市一院21:00
对，另外，MRI对于＜5mm的淋巴结，并非占有优势
韩志江～杭州市一院21:01
换句话说，如果DWI能够判断转移的，CT基本也没问题了
韩志江～杭州市一院21:01
但MRI却不能判断是否具有钙化，而钙化对于我们的诊断具有致命的作用
韩志江～杭州市一院21:01
很多乳头状癌，其诊断，可能微钙化是唯一的征象。
酉水渔夫21:01
冠状t2压脂还是比较好看淋巴结
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）21:02
还有一个问题，N个簇状淋巴结，病理往往只有其中几个淋巴结转移，也是没办法对照原因。
Soso21:02
淋巴结adc有利于判断良恶性吧
韩志江～杭州市一院21:02
对，冠状位FST2WI对显示淋巴结非常好，但特异性并非很高
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）21:02
淋巴结多发，要一个个病理对照，难度可想而知
韩志江～杭州市一院21:03
对一个淋巴结组进行有无淋巴结转移进行预测，这是目前我们能够做到的
顾萌青开一医21:03
卢老师说得对，经常看见病理结果7/10转移，这还是多的
韩志江～杭州市一院21:03
换句话说，我们只能做到组与组水平的对照，而不能结与结水平对照
韩志江～杭州市一院21:03
DWI对良恶性的判断具有价值，这个是显然的，只是，如果DWI能够鉴别出，估计超声和CT也并非很难
酉水渔夫21:04
再看增强，结合大小，边缘，十之七八可以估计[微笑]
韩志江～杭州市一院21:04
所以，MRI目前仍然处于探索阶段
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）21:04
我上次发的甲状腺癌，五个淋巴结，其中三个转移，所以测哪三个个淋巴结的纵横比呢？可能是个问题
韩志江～杭州市一院21:04
嗯
韩志江～杭州市一院21:04
目前，我判断淋巴结转移方面，主要采用四个指标
韩志江～杭州市一院21:05
强化程度＞40HU
韩志江～杭州市一院21:05
微钙化
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）21:05
还是找微钙化和强化吧，找不到悬一些，囊变也成。
韩志江～杭州市一院21:05
囊变
韩志江～杭州市一院21:05
小径/大径＞0.5
韩志江～杭州市一院21:05
在四个指标中，哪位老师说说，哪个指标特异性最高？
Soso21:05
囊吧
风,自由21:06
囊变合并壁结节而且强化明显是不是特异性更高一些
酉水渔夫21:06
最后一个[呲牙]
顾萌青开一医21:06
微钙化
韩志江～杭州市一院21:06
田老师为什么是最后一个？
彭吉东:06
微钙化
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）21:06
囊变和其他肿瘤转移的淋巴结中心坏死，可能也要探讨一下。[呲牙]
韩志江～杭州市一院21:06
欢迎彭主任
彭吉东:06
谢谢
风,自由21:06
微钙化
酉水渔夫21:06
我看片凭感觉
酉水渔夫21:06
看他不顺眼就是了[微笑]
韩志江～杭州市一院21:06
[呲牙]，跟着感觉走没错
朱玉春昆山市一院21:06
你们可以下载韩老师的若干文献研读一下[呲牙][呲牙]
朱玉春昆山市一院21:07
微钙化
韩志江～杭州市一院21:08
好了，为了下一个更精彩的病例，我这里简单说下
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）21:08
囊变微钙化和显著强化，特异性都很高，经常同时出现[微笑]
韩志江～杭州市一院21:08
据笔者的经验和大量的参考文献显示，囊变加壁结节是目前特异性最高的指标，达%
韩志江～杭州市一院21:09
所以，对于一个壁结节加囊变的病变，我们第一反应就是淋巴结转移，即使找不到原发灶
医院21:09
上次读片一个也是壁结节加囊变的是鳞癌转移
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）21:10
但后两者更容易识别和统一，更为甲状腺特有[微笑]
朱玉春昆山市一院21:10
韩老师请教一下，囊变里面壁结节，如何判断有乳头？
韩志江～杭州市一院21:10
这个是微钙化的
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）21:11
何为囊变，何为壁结节，还是有些……[流汗]
韩志江～杭州市一院21:11
这个是纵横比
韩志江～杭州市一院21:11
壁结节和囊变
韩志江～杭州市一院21:12
需要大家仔细判断，何为壁结节
韩志江～杭州市一院21:12
即为囊变和结节大小的关系
韩志江～杭州市一院21:12
如果一个结节并非囊变为主，而是实性为主，可能理解为坏死更好些
风,自由21:13
河边一石头～壁结节
风,自由21:13
河水多，石头小
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）21:13
顾萌青开一医（头颈义工）?是不让我玩手机，要讲故事韩志江～杭州市一院21:13
目前笔者查的文献和自己资料的确支持囊变＋壁结节的特异性最高，不过，以后，我们可以共同搜集资料来证实是否如此
彭吉东:13
形象
罗晓东-河医院韩志江～杭州市一院21:13
随时更新
医院放射线科21:14
罗晓东-河医院[强]朱玉春昆山市一院21:14
大饼中的芝麻
韩志江～杭州市一院21:14
公布下结果，如果感兴趣，我还有一个病例，看看是否看看？
彭吉东:15
看，学习
头颈部~赣医一附~卢绍辉（头颈义工）21:15
囊变和坏死，也是个主题，啥是囊变，啥是坏死[呲牙]
风,自由21:15
看看看[呲牙]
韩志江～杭州市一院21:15
个人觉得，我们很多以前的资料，可能早就过时了，不过，现在囊变和钙化的转移实在太少了
韩志江～杭州市一院21:15
我上千病例，发生钙化和囊变的，不过十余
（完）
