专家说刘兴会教授谈妊娠期甲状腺疾病筛

年发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)，以年ATA《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和处理：美国甲状腺学会指南》、年中国《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》和年ATA《妊娠和产后甲状腺疾病诊断和管理指南》为参考蓝本，对年指南进行了更新。修订内容主要包括：妊娠期甲减TSH诊断切点值、妊娠期甲减和甲亢药物治疗等，制定了妊娠前TSH筛查后处理流程图。

孕期甲状腺发生生理性变化，使孕期甲状腺疾病的诊治异于非妊娠妇女，值得每个妇产科医生重视。为了帮助临床医生针对相关问题，做出更好的临床决策，第一妇产联合默克公司，邀请医院的刘兴会教授就《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)关于妊娠甲状腺疾病筛查及甲状腺功能减退的诊治建议进行解读。

妊娠期和妊娠前甲状腺疾病筛查

甲状腺疾病的高危人群

所有备孕或行第一次产前检查的妊娠妇女，都应进行临床评估，如果有下列危险因素，即为甲状腺疾病的高危人群。

1、甲亢、甲减病史或目前有甲状腺功能异常的症状或体征

2、甲状腺手术史和/或131Ⅰ治疗史或头颈部放射治疗史

3、自身免疫性甲状腺病（AITD）或甲状腺疾病家族史

4、甲状腺肿

5、甲状腺自身抗体阳性

6、1型糖尿病或其他自身免疫病：白癜风、肾上腺功能减退症、甲状旁腺功能减退症、萎缩性胃炎、恶性贫血、系统性硬化症、系统性红斑狼疮、干燥综合征等

7、流产史、早产史、不孕史

8、多次妊娠史（≥2次）

9、肥胖症（体重指数40kg/m2）

10、年龄30岁

11、服用胺碘酮或锂制剂或近期碘造影剂暴露

12、中、重度碘缺乏地区居住史

妊娠期甲状腺疾病的筛查

仅在妊娠早期的高危人群筛查甲功，漏诊率高。

筛查时机

●指南支持在妊娠早期，甚至最好在妊娠前筛查甲功：

●根据我国国情，本指南医院和妇幼保健部门对妊娠早期妇女开展甲状腺疾病筛查。

●筛查指标选择血清TSH、FT?、TPOAb。

●筛查时机选择在妊娠8周以前。最好是在妊娠前筛查。

推荐11-3：B级推荐

妊娠前和妊娠早期筛查甲状腺指标，主要是由于：

1、甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一。

2、我国妊娠前半期妇女筛查临床甲减、SCH和TPOAb阳性患病率为0.6%、5.27%和8.6%；

3、多项研究显示：妊娠妇女临床甲减、SCH和TPOAb阳性对妊娠结局和子代神经智力发育存在不同程度负面影响；

4、治疗手段（LT?）经济、有效、安全。

筛查指标

血清TSH、FT?和TPOAb，其中TSH是筛查甲状腺功能异常最敏感的指标。

妊娠前血清TSH筛查、诊断和管理流程图

妊娠期甲状腺疾病诊治流程图

妊娠期（亚）临床甲状腺功能减退症

妊娠期（亚）临床甲减的诊断标准

娠期临床甲减

血清TSH妊娠期特异性参考范围上限

血清FT?妊娠期特异性参考范围下限

推荐2-1：A级推荐

妊娠期亚临床甲减

血清TSH妊娠期特异性参考范围上限

血清FT?在妊娠期特异性参考范围之内

推荐3-1：A级推荐

根据《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》(第2版)，试剂盒提供的TSH参考范围上限下降22%的数值和4.0mU/L相近，所以，4.0mU/L也可以作为中国妇女妊娠早期TSH上限的切点值。

妊娠期临床甲状腺功能减退妇女的管理

治疗目标

●妊娠期临床甲减的治疗目标是将TSH控制在妊娠期特异性参考范围的下1/2。

●如无法获得妊娠特异性参考范围，则可控制血清TSH在2.5mU/L以下。

●一旦确诊妊娠期临床甲减，应立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。

推荐2-4：A级推荐

剂量调整

●妊娠期临床甲减选择LT?治疗。不用LT?或者干甲状腺片治疗。

推荐2-5：A级推荐

●临床甲减妇女疑似或确诊妊娠后，LT?替代剂量需要增加20%~30%。根据血清TSH治疗目标及时调整LT?剂量。

推荐2-6：A级推荐

监测频率

临床甲减妇女妊娠前半期每2-4周检测一次甲状腺功能。血清TSH稳定后可以每4-6周检测一次。

推荐2-7：B级推荐

妊娠期临床甲减的治疗药物和剂量

妊娠期临床甲减首选LT?治疗；LT?起始剂量50~μg/d。

非妊娠临床甲减完全替代剂量：1.6~1.8μg/（kg·d）

妊娠临床甲减完全替代剂量：2.0~2.4μg/（kg·d）

临床甲减妇女妊娠后立即增加LT?剂量的指导方案：

●一旦发现妊娠，立即增加LT?的剂量。

1、最简单的方法：每周额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%）

2、LT4每天的剂量增加20%~30%。

●月经周期推迟或疑似妊娠，应尽快增加LT?剂量。

妊娠期亚临床甲减妇女的管理

管理原则

妊娠期SCH的治疗药物、治疗目标和监测频度与妊娠期临床甲减相同。LT?的治疗剂量可能低于妊娠期临床甲减，可以根据TSH升高程度，给予不同剂量的LT?起始治疗。

推荐3-3：A级推荐

治疗方案

妊娠期SCH根据血清TSH水平和TPOAb是否阳性选择妊娠期SCH的不同治疗方案。

推荐3-2：A级推荐

临床甲减妇女的备孕建议

已患临床甲减的妇女需先调整LT?剂量，将血清TSH控制在正常参考范围下限~2.5mU/L水平后再计划妊娠。

推荐2-9：A级推荐

临床/亚临床甲减妇女的产后建议

●临床甲减

患有临床甲减的妊娠妇女产后LT?剂量应调整至妊娠前水平，并需要在产后6周复查甲状腺功能，指导调整LT?剂量。

推荐2-8：A级推荐

●亚临床甲减

妊娠期诊断的SCH，产后可以考虑停用LT?，并在产后6周评估血清TSH水平。

推荐3-4：B级推荐

先天性甲状腺功能减退症

筛查和诊断

筛查：新生儿CH筛查应当在生后72h~7d进行。足跟血（滤纸干血斑标本）TSH切点值是10~20mU/L。

推荐10-1：A级推荐

诊断

筛查阳性者立即复查血清TSH、FT?/TT?。诊断标准由各地实验室根据本实验室的参考值确定。可以参考血清TSH＞9mU/L，FT?＜0.6ng/dl作为CH的诊断标准。尚需结合CH病因检查的结果。

推荐10-2：A级推荐

治疗

●治疗目标

CH的治疗应当在生后2个月之内开始，越早预后越好。治疗目标是维持血清TSH＜5mU/L，FT?、TT?在参考范围上1/2水平

推荐10-3：A级推荐

血清FT?：

在参考范围的上1/2范围

血清TT?：

1~2岁10~16μg/dl

＞2岁在参考范围的上1/2范围

血清TSH：

5.0mU/L,最佳范围是0.5~2.0mU/L

治疗先天性甲减的LT?的监测

定期监测血清TSH、FT?/TT?：

●治疗最初6个月：每1~2个月一次

●6个月~3岁：每3~4个月一次

●3岁~生长发育停止：每6~12个月一次

中华医学会围产医学分会与中华医学会内分泌学分会再次联手，于年发布的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》指南，旨在更好地指导相关科室的临床实践，提高妊娠前、妊娠期和产后甲状腺疾病的诊治水平。希望所有妇产科医生能