甲减患者服药左甲状腺素钠片须知

左甲状腺素钠片应用须知

　左旋甲状腺素片是临床甲状腺疾病患者的常用药物之一。尽管应用极为广泛，仍有部分患者、甚至医生，不能完全掌握该药的正确使用方法与剂量调整，导致患者得不到恰当的治疗，甚至出现药源性甲状腺机能亢进或药源性甲状腺机能减低。 　　关于该药的使用，以下几点需引起临床 　　

L-T4是天然激素甲状腺素（T4）的化学合成左旋体，其化学性能与生理特性与天然T4完全一致。口服后在小肠吸收（主要在十二指肠与空肠），但胃酸影响其吸收，通常胃酸越高，吸收越少。健康个体服药后约2小时血药浓度达峰值，生物利用度60%-80%；分布容积为11.5升。而在甲状腺机能减低患者，血药浓度达峰值时间延长至3小时，生物利用度升高，分布容积可达14.7升。 　　进餐可明显影响L-T4吸收，一般建议餐前1小时服用。尤其注意膳食纤维、葡萄、大豆、木瓜、咖啡等可减少其吸收。同时服用质子泵抑制剂类、抗癫痫药、舒尼替尼等抗肿瘤药物亦对L-T4的吸收及代谢产生影响。

2、应用L-T4治疗的适应症及剂量估算 　　

（1）原发性甲状腺机能减低，是L-T4替代治疗的主要适应症。其中多数为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，部分为产后甲状腺炎及较少见的DeQuervain甲状腺炎。其他还包括甲状腺良性或恶性病变经手术切除或放射治疗后导致的甲状腺机能减低、以及应用锂剂、胺碘酮或其他含碘制剂后出现的甲状腺机能减低。 　　（2）中枢性甲状腺机能减低，系由于下丘脑垂体病变或损伤导致的继发性功能减低。应用L-T4可直接纠正靶腺激素水平，改善临床症状。 　　（3）亚临床甲状腺机能减低（亚甲减）是否需要L-T4治疗目前尚存在争议，但多数学者主张对亚甲减伴甲状腺自身抗体阳性且血清TSH水平较高（10mIU/L）者给予L-T4替代治疗。近年来，妊娠期亚甲减由于对孕妇及胎儿的可能潜在不良影响，日益受到 　　（4）甲状腺良性结节是否应用L-T4亦无定论，在轻度碘缺乏地区的研究显示给予抑制剂量的L-T4有助于缩小良性甲状腺结节的大小，但在碘充足地区的研究并不支持用药。结合荟萃分析结果，目前多数推荐在碘缺乏地区可将L-T4用于良性甲状腺结节治疗。 　　（5）分化型甲状腺癌行甲状腺切除术和/或放射治疗后通常给予L-T4治疗，以达到抑制TSH水平，降低肿瘤复发风险。 　　L-T4在非甲状腺切除术中的治疗一般以50μg/d起始，若患者存在心血管风险则可减半、甚至自12.5μg/d开始，根据治疗反应及监测的甲状腺功能结果逐渐调整剂量，通常使TSH达2mIU/L维持即可。大多数甲状腺机能减低患者替代量达到1.6μg/kg.d时为足量替代，相当于体重未60-75公斤的患者每天L-T4应用~μg。对于甲状腺切除术后患者，L-T4多按照患者体重计算，一般估算为1.3~1.6μg/kg.d，根据肿瘤远期复发风险不同，确定不同的TSH抑制水平，其中高危患者应通过L-T4治疗使TSH0.1mIU/L，而低危者TSH控制于0.1~0.5mIU/L即可。监测应用L-T4后TSH并逐渐调整剂量达标。

3、L-T4剂量调整须知　

（1）由于L-T4主要在小肠吸收，对于手术切除小肠的断肠综合征患者，应用时需增加剂量。 　　（2）妊娠前已诊断的甲状腺机能减低患者，在妊娠前三个月由于胎儿甲状腺功能尚未建立，其甲状腺发育完全依赖来自母体提供的甲状腺激素，因此，此阶段孕妇通常应将L-T4剂量增加20-30%并规律监测甲状腺功能。 　　（3）尽管L-T4治疗剂量与体重相关，在婴幼儿及儿童患者较成人剂量应增加。 　　（4）绝经前女性由于循环中甲状腺激素结合球蛋白水平较高，其L-T4剂量通常较男性及绝经后女性大。 　　（5）由于甲状腺激素的主要生理作用之一为产热，因此季节、地域等亦对其生理需要量产生影响。有研究者发现相比热带地区与夏季，寒冷地区及冬季时L-T4的剂量增加。 　　（6）患者在不同的生理、病理状态下，需要的甲状腺激素替代剂量不同。尤其随着增龄出现激素代谢减慢，通常L-T4剂量应酌减。 　　（7）医生应向患者进行有关药物过量或不足可能出现临床症状的宣教，确保所有患者定期检测甲状腺功能，适时调整L-T4剂量，真正达到个体化适量治疗。

4、服用L-T4的注意事项

（1）左甲状腺素钠片（加衡、优甲乐、雷替斯）应该每天服用。

（2）漏服：如果你漏服一剂，可在第二天服用两倍的剂量。如果你漏服不止一天，应该坚持多天服用两倍的剂量，直到补够漏服的剂量。

（3）时间：早餐前1小时服用、晚餐后3小时服用（临睡前）、早餐前半小时服用，三种服用时间吸收效率依次降低，早餐前半小时是坚持的底线。

（4）抽血：要求空腹查血，查完服药。

（5）复查周期：手术后口服优甲乐的患者第6周就需要复查甲功，此后，在术后1年内，一般3-6月复查一次，手术1年后，可以6月复查一次。需要注意，只要服药剂量等发生变动，均需要等6周后复查，最少4周。原因是优甲乐半衰期是7天。

（6）影响吸收：仅用水服。

应该在间隔足够时间后服用某些特殊药物或食物：

与维生素、高血压药物、滋补品间隔1小时；

与含铁、钙食物或药物间隔2小时；

与奶、豆类食品间隔4小时；

与消胆胺或降脂树脂间隔12小时。

注意：左甲状腺素钠片是在小肠吸收；空腹状态下胃内的酸性PH值对药片在小肠内的吸收比较重要，因此服药比预期剂量多要评估胃肠道功能，如HP相关胃炎、萎缩性胃炎、脂肪泄等。疾病治愈后，甲状腺功能和左旋甲状腺素剂量需重新评估；药物最佳吸收70-80%；进食影响吸收；纤维素、葡萄汁目前没有发现影响吸收；豆制品影响吸收；咖啡影响吸收。

（7）左甲状腺素钠片服用剂量到底够不够，应该以最终的查血为准。

（8）左甲状腺素钠片与人体分泌的甲状腺素分子式相同，绝大部分患者能耐受。极少数患者出现诸如“头痛、心悸、焦虑”等症状，但患者甲功可能正常，请咨询医师，有些方法可以缓解甚至消除症状。

（9）服用过量的副作用-房颤、骨质疏松；剂量不够影响血脂代谢和心血管疾病进展。请咨询医师，服药应该个体化。

（10）更换为其他产品，如雷替斯、加衡、优甲乐，也是左甲状腺素钠片，需重新评估TSH水平。

（11）孕前、孕中的服药剂量需要根据TSH水平及时调整，请咨询医师。

（12）如果甲状腺已经全切，术后需做放射碘治疗，之前就不能服用或需要停用左甲状腺素钠片，原因有二：服药后TSH受抑制，影响碘的吸收；甲状腺素片本身就是含碘的药物。

感谢您对“一附院内分泌科”







































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