论著甲状腺激素与慢性心力衰竭衰患者心
2017-11-14 来源：不详 浏览次数：次
本文刊于：岭南心血管病杂志，,23(01):67-70
作者：孟军，陈涛，孙莉萍
摘要
目的
分析甲状腺激素与慢性心力衰竭患者心房颤动发生率的相关性。
方法
选择年1月至年10月三峡大学第三临床医学院收治的非瓣膜性心脏病致慢性心力衰竭患者共例，根据心电图检查及患者既往史分为窦性心律组例和心房颤动组例。住院后24h内记录患者基本情况及病史，测定血清游离三碘甲状腺原氨酸（freetriiodothyronine，FT3）、甲状腺素（freethyroxine，FT4）、低密度脂蛋白胆固醇（lowdensitylipoprotein-cholesterol，LDL-C）、促甲状腺激素（hyroidstimulatinghormone，TSH）浓度以及检测患者十二导联心电图和超声心动图，分析影响心力衰竭患者发生心房颤动的相关因素。
结果
心房颤动组血清FT4浓度显著增加，与窦性心律组比较差异有统计学意义（P0.05）；两组血清FT3浓度比较，差异无统计学意义（P0.05）。Spearman秩相关性分析表明，血清FT4浓度与左心房内径（leftatrialdiameter，LAD）呈显著正相关（r=0.,P=0.），与TSH呈极显著负相关（r=-0.,P0.）；血清FT3浓度与患者年龄呈极显著负相关（r=-0.,P0.），与血清LDL-C浓度呈极显著正相关（r=0.,P0.）；Logistic回归分析表明，年龄、心力衰竭持续时间、LAD、LDL-C、FT4对慢性心力衰竭患者心房颤动的发生率有影响（P0.05）。
结论
血清FT4浓度的增高在一定程度上增加了慢性心力衰竭患者发生心房颤动的风险。
慢性心力衰竭是由心肌梗死、血流动力学负荷过重、心肌病或炎症等引起的心肌损伤，影响心肌结构、功能的变化，导致心室排血或者充盈功能持续低下，又被称为充血性心力衰竭[1]。临床上主要表现为呼吸困难、乏力及体潴留[2]。有研究表明，21%左右的慢性心力衰竭患者伴有心房颤动，但心房颤动不是引起患者心力衰竭的单独因素，其可诱发心脏功能的恶化，反之，心力衰竭却是心房颤动患者死亡的单独危险因子[3]。慢性心力衰竭患者常伴有甲状腺激素的变化，有研究显示，甲状腺激素可诱发心律失常，而较高浓度的甲状腺激素提示慢性心力衰竭患者有发生心房颤动的高风险[4]。本文通过回顾性研究，对本院住院慢性心力衰竭患者并发窦性心律与心房颤动的甲状腺激素浓度进行了比较，分析慢性心力衰竭患者血清游离甲状腺素（freethyroxine，FT4）浓度和血清低密度脂蛋白胆固醇（lowdensitylipoprotein-cholesterol，LDL-C）浓度与心房颤动发生率的相关性，进一步探讨慢性心力衰竭患者发生心房颤动的病理生理机制。
1资料和方法
1.1一般资料
选择年1月至年10月三峡大学第三临床医学院收治的非瓣膜性心脏病致慢性心力衰竭患者共例。其中男例，女例，年龄（74.8±5.7）岁。根据心电图检查及患者既往史分为窦性心律组例和心房颤动组例。
入选标准[5]：（1）住院后诊断为缺血性心肌病、扩张型心肌病、高血压心脏病任一种；（2）纽约心脏病协会（NYHA）对心功能分级为Ⅲ级且左心室射血分数（leftventricularejectionfraction，LVEF）≤50%；（3）纽约心脏病协会对心功能分级为Ⅲ级、LVEF50%且具有相关结构性心脏病存在的证明（比如左心室肥大，右心房扩大）或（和）舒张功能不全；（4）超声心电图检查无心包疾病、心脏瓣膜病、限制型心肌病及肥厚型心肌病。
排除标准[6]：（1）原发甲状腺疾病（亚临床型甲状腺功能亢进、甲状腺功能亢进、亚临床型甲状腺功能减退、甲状腺功能减退等）；（2）住院前服用可能影响甲状腺功能的药物；（3）住院前规则服用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂、利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂、洋地黄、他汀类药物、β受体阻滞剂中的任一种。
1.2方法
住院后24h内记录所有患者的基本情况、病史及治疗情况；采用选择抑制法（XAN-DPP分析仪，德国菲希尔）测定血清LDL-C浓度，电化学发光法（罗氏Elecsys电化学发光全自动免疫分析仪，瑞士）测定血清FT4、游离三碘甲状腺原氨酸（freetriiodothyronine，FT3）、促甲状腺激素（hyroidstimulatinghormone，TSH）；行十二导联心电图及超声心动图（GEVOLUSONE6四维彩色多普勒超声诊断仪，美国）检查，检查LVEF、左心房内径（leftatrialdiameter，LAD）、左心室舒张末期内径（eftventricularenddiastolicdimension，LVEDd）、左心室收缩末期内径（leftventricularend-systolicdimension，LVESD），并根据患者既往有无心房颤动史和住院后心电图检查分为窦性心律组例（44.54%）和心房颤动组例（55.46%，含持续性心房颤动和阵发性心房颤动）
1.3数据统计分析方法
采用IBMSPSS21.0统计软件包对数据进行分析。正态分布型计量资料以（均数±标准差）表示，非正态分布型计量资料以M（Q1~Q3）表示。正态资料组间比较采用t检验，非正态资料组间比较采用Mann-Whitney非参数检验。计数资料以百分数表示，计数资料两组间比较采用χ2检验。有线性趋势的两变量采用Pearson线性相关分析，非正态资料的两变量采用Spearman秩相关分析。甲状腺激素等临床特征对心房颤动发生率的影响采用Logistic多因素逐步回归分析。均以α=0.05为检验水准。
2结果
2.1两组临床特征比较
例患者中，LVEF50%的患者例（75.29%）。心房颤动组的年龄、心力衰竭持续时间、FT4、LAD均显著增加，而血清LDL-C浓度降低，与窦性心律组比较，差异均有统计学意义（P0.05）。两组其余各指标比较，差异均无统计学意义（P0.05）。两组临床特征比较，相见表1。
2.2Spearman秩相关分析结果
Spearman秩相关分析结果显示：血清FT4浓度与LAD呈显著正相关，与TSH呈显著负相关；FT3浓度与患者年龄呈显著负相关，与LDL-C浓度呈显著正相关，相见表2。
2.3Logistic多因素逐步回归分析结果
本研究以患者是否发生心房颤动为因变量（发生为“1”，不发生为“0”），以患者的临床特征为自变量，进行Logistic多因素逐步回归分析，结果见表3。可知：年龄、心力衰竭持续时间、LAD、LDL-C、FT4浓度对慢性心力衰竭患者心房颤动的发生率有影响（P0.05）。将例患者的FT4浓度按四分位数转换为有序变量，以心房颤动发生率为因变量进行Logistic多因素逐步回归，以进一步了解FT4对心房颤动的影响，分析结果显示，FT.pmol/L后，心房颤动发生率呈明显增加趋势[FQ3:OR=3.，95%CI(1.~6.)P=0.;FQ4:OR=3.(1.~8.)，95%CI(1.~8.)，P0.]。LDL-C2.mmol/L时[LQ4:OR=0.45%，CI(0.~0.)，P=0.]OR1。提示LDL-C浓度越低慢性心力衰竭患者心房颤动发生率越高，LDL-C2.mmol/L对增加心房颤动发生率有统计学意义。
3讨论
慢性心力衰竭是由于交感神经兴奋和肾上腺髓质分泌功能增加，使糖皮质激素和儿茶酚胺等分泌增加，细胞β受体对儿茶酚胺的敏感度降低，使环磷腺苷（cAMP）分泌减少，从而TSH受体通路受阻功能受限，则三碘甲状腺原氨酸（T3）和甲状腺素（T4）合成分泌减少，T4转化为T3的量也随之降低[7]。有研究表明，心力衰竭的严重程度与T4浓度成正比，病情越严重，甲状腺素浓度下降越明显[8]。甲状腺素的主要生理功能是维持人体正常生长发育，促进机体代谢、产热，提高交感-肾上腺系统反应能力，比如增强心肌对儿茶酚胺的敏感度[9]。T4与心功能异常有着非常密切的关系，甲状腺功能亢进或甲状腺功能减低可导致心力衰竭，甲状腺功能亢进患者中房性心律异常者较为常见。甲状腺的功能亢进或功能减退均可直接导致心房颤动，许多患者以心房颤动为首发症状而就诊。有研究表明，射频消融治疗心房颤动的复发率与患者的基础甲状腺激素浓度呈显著正相关；甲状腺激素浓度正常人群中，较高的甲状腺素浓度常提示有较高的心房颤动发生率[10]，这些研究均表明甲状腺激素与心房颤动具有密切的关系。
心房颤动发生的病因一般认为起源于心房的电重构和结构重构，而结构重构对心房颤动病理机制具有非常重要的意义[11-12]。本研究结果显示，心房颤动组LAD显著增加，与窦性心律组比较差异均有统计学意义（P0.05），提示心房颤动患者心房发生了结构重构，验证了心房结构重构对心房颤动发生机制的重要性，相关性研究显示，心力衰竭患者LAD与血清FT4浓度呈正相关。有学者发现[13]，高浓度的甲状腺激素可兴奋腺苷酸环化酶，使环磷酸腺苷增加，而环磷酸腺苷的增多可促进心肌细胞膜的通透性，导致心肌细胞坏死、心肌间质纤维化、水肿等。故FT4浓度对慢性心力衰竭患者心房颤动发生的影响，有可能不仅仅是通过心房结构重构来影响患者心房颤动的发生。有研究显示，T4对Na+-Ca2+交换体、Na+-K+泵、电压门控K+通道以及缝隙连接蛋白的影响可引起心房动作电位的时程，也就是说影响左心房的电重构从而触发心房颤动[14]。甲状腺激素的代谢对脂质代谢具有一定程度的影响，近期有研究发现较低浓度的LDL-C可促使正常人发生心房颤动[15]。本文相关性研究结果显示，FT4浓度与LDL-C浓度无明显相关性，而FT3浓度与LDL-C浓度呈正相关，存在这种相关性原因可能是FT3具有促进肝脏中胆固醇合成的功能。本研究以患者临床特征为自变量的Logistic多因素逐步回归分析结果显示，LDL-C2.mmol/L对增加心房颤动发生率有统计学意义，提示LDL-C浓度低可能会增加慢性心力衰竭患者心房颤动的发生率。本研究还发现，年龄和心力衰竭持续时间对心力衰竭患者心房颤动的发生率具有一定程度的影响，心房颤动组比窦性心律组的年龄、心力衰竭持续时间均显著增加，差异均有统计学意义（P0.05），且FT3浓度与年龄呈负相关。
综上，游离甲状腺素浓度的增高在一定程度上增加了慢性心力衰竭患者发生心房颤动的风险，心力衰竭患者发生心房颤动的病理病因机制与此有关，此为寻找新的有效治疗方法提供新思路。
参考文献（略）
