妊娠期自身免疫性甲状腺疾病的筛查及治疗

来源：中国母胎医学

作者单位：南京医院产科

摘要：自身免疫性甲状腺疾病是妊娠期妇女最常见的疾病之一。研究发现，甲状腺自身抗体与流产、早产、不孕、胎盘早剥、围产儿死亡、产后甲状腺炎等相关，是一个重要的检测指标。孕前及孕期对甲状腺功能及自身抗体的筛查能早期检测相关疾病，以便早期干预，减少不良妊娠结局的发生。文章就妊娠期自身免疫性甲状腺疾病的筛查及治疗的最新进展做一阐述，希望对临床研究有指导作用。

关键词：自身抗体；甲状腺疾病；筛查

妊娠期甲状腺功能紊乱是妊娠期的严重并发症之一。妊娠合并甲状腺功能异常可增加流产、早产、死胎、胎儿生长受限、子痫前期、甲状腺功能亢进症（甲亢）及甲亢危象等发生风险，严重时导致产妇、胎儿及新生儿甲状腺功能异常［1］。育龄期妇女自身免疫性甲状腺疾病（AITD）的患病率为5%～10%［2］，包括Graves病（GD）、桥本甲状腺炎（HT）和产后甲状腺炎（PPT）。AITD孕妇存在多种体液免疫异常和细胞免疫异常［3］，其中甲状腺自身抗体是体液免疫异常的重要标志物之一，对疾病的诊断和病情预后具有重要的临床意义。临床上AITD孕妇常无明显的危险因素，而且症状通常是非特异性和隐匿性的，易被忽视。因此，产前及孕期对于甲状腺功能的筛查显得十分重要。本文对妊娠期AITD的筛查及治疗进行阐述。

1妊娠期AITD的筛查

1.1妊娠期甲状腺激素分泌生理机制孕妇体内的甲状腺激素水平受多种因素影响：如甲状腺素结合球蛋白（TBG）、人绒毛膜促性腺激素（HCG）、尿碘等，这些因素均可导致甲状腺激素及促甲状腺激素（TSH）水平明显不同于非妊娠时。孕期雌激素水平增加，刺激肝脏TBG的合成增多，进而促进甲状腺激素分泌增加。由于HCG与TSH具有完全相同的α亚单位、相似的β亚单位及受体亚单位，因此HCG亦可以促进甲状腺合成甲状腺激素，并反馈性抑制垂体TSH分泌。血清HCG于孕10～12周时达峰值，同时血清TSH也降到最低值［4］。年4月美国妇产科医师学会（ACOG）发布《妊娠甲状腺疾病临床指南》指出TSH水平在妊娠早期下降，妊娠中期（3个月）恢复到基线，妊娠晚期逐渐上升。

总之，妊娠期鉴于以上诸多因素对甲状腺激素及TSH的影响，正常人甲状腺疾病的诊断标准已不再适用于孕妇。

1.2AITD的病理机制妊娠期AITD的发生通常合并甲状腺自身抗体的表达。甲状腺自身抗体包括甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）及促甲状腺激素受体抗体（TRAb），是甲状腺自身免疫状态的重要标志物。TPOAb的病理作用是通过抗体依赖细胞介导及补体介导的细胞毒性作用，通过与TPO结合，破坏甲状腺细胞，具有较高的灵敏度和特异度。TgAb的病理意义目前尚不明确，TgAb在抗体依赖细胞介导的细胞毒性作用中发挥一定作用，是TPOAb的有力补充。若两种抗体同时表达，提示甲状腺功能损伤严重，易导致机体产生甲状腺功能减退症状。TRAb分为两种类型：TSH受体刺激性抗体（TsAb）和TSH受体刺激阻断性抗体（TsBAb）。TsAb具有类似TSH的功能，可刺激TSH受体产生进而产生甲状腺功能亢进症状，是Graves病的直接致病因素。TPOAb是AITD疾病中出现的主要抗体之一，具有重要的诊断学价值［5］。近年研究发现，甲状腺功能紊乱的孕妇中有一部分可能与自身免疫因素相关，导致机体出现甲状腺功能亢进症或甲状腺功能减退症（甲减）的表现。

1.3诊断标准美国甲状腺学会（ATA）《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》［6］推荐了2个妊娠期甲状腺疾病的诊断标准。标准1：TSH高于妊娠期特异参考值上限，血清游离甲状腺素（FT4）水平正常；标准2：血清TSH在2.5～10mU/L之间且FT4水平正常。年4月，ACOG发布《妊娠甲状腺疾病临床指南》中列出了正常妊娠、妊娠期甲亢、妊娠期亚临床甲亢、妊娠期甲减、妊娠期亚临床甲减患者的甲状腺功能对比［7］。

年滕卫平等启动的大型前瞻性流行病学调查结果显示：如果按照ATA的TSH＞2.5mU/L标准，我国孕龄小于12周妇女，甲状腺疾病患病率高达27.8%，而采取本地区特异参考值，相应的患病率仅仅4.0%［8］。鉴于如此巨大的假阳性率，我国并未采纳美国ATA指南所推荐的标准。我国年《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南》未给出妊娠期TSH和FT4的具体参考范围，而是推荐各单位或地区建立各自的妊娠期特异血清甲状腺功能指标参考值［9］。研究发现，TSH在中国妊娠早期妇女血清中的上限为4～5mU/L，在妊娠中晚期还会升高［10］。但由于TSH及FT4在不同检测试剂盒中的检测结果变异性较大，无法提供绝对惟一的参考标准。即使如此，可以明确的是中国人正常孕妇血清TSH表达水平比西方孕妇高，因此我国不能将TSH2.5～3.0mU/L作为正常上限值切点，具体的上限值还需各地区进行大规模流行病学调查研究。

1.4筛查指标和高危人群TSH是用于甲亢和甲减诊断最灵敏的指标，结合FT3及FT4可以简单评估甲状腺功能，TPOAb、TgAb及TRAb不仅是甲状腺发生自身免疫反应的重要指标，也是AITD治疗和预后判断的重要依据。白介素（IL）-17表达水平可以反映Th1/Th2细胞失衡状态［11］。对于既往有甲状腺疾病史、甲状腺疾病家族史、自身免疫性疾病史妇女，有过不明原因不孕、流产妇女，发生过胎儿生长受限、胎死宫内妇女应在妊娠前和妊娠期常规检查甲状腺功能、甲状腺自身抗体及IL-17，有助于早期发现，早期干预AITD。

1.5筛查相关研究现状早在20世纪90年代，Stagnaro-Green等［12］对例孕妇进行了一项前瞻性研究，结果提示甲状腺自身抗体表达是不良妊娠结局的独立危险因素，这一研究结果引起了对甲状腺自身抗体与妊娠结局关系的极大







































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