纳米碳淋巴示踪技术在甲状腺手术中的应用

本文原载于《国际外科学杂志》年第2期

淋巴结转移是恶性肿瘤常见的转移途径，淋巴结转移与否、阳性淋巴结检出的数量常常影响肿瘤分期及后续的治疗与预后判断。临床上多种因素易导致阳性淋巴结漏检，因而淋巴示踪剂的应用对于提高阳性淋巴结检出率、提高转移淋巴结切除率和明确病理分期具有重要意义。目前淋巴示踪技术发展到第三代。第一代以亚甲蓝、印度墨水为代表，特点为颗粒大、弥散性小、着色不明显，示踪效果差。第二代以活性碳为代表，特点与第一代相比，淋巴趋向性强，缺点是碳颗粒大小不均，黑染不均。第三代以纳米碳活性混悬液为代表，特点是颗粒小，一致性好，具有高度的淋巴趋向性，能够使淋巴结均染成黑色，是当前较为理想的淋巴示踪剂。在甲状腺手术中，纳米碳除了作为淋巴示踪剂外，更可作为一种甲状旁腺负显影辨认保护技术。纳米碳示踪技术在甲状腺手术中的应用技巧，已为越来越多的专家所青睐。

纳米碳颗粒直径为mm，毛细血管内皮细胞间隙为20～50mm，毛细淋巴管内皮细胞间隙为～mm，所以注射到组织内的纳米碳颗粒不进入血管，但能快速进入淋巴管或被巨噬细胞吞噬后进入毛细淋巴管，并滞留、聚集在淋巴结，使淋巴结黑染。此技术已广泛应用于胃癌忙。及乳腺癌手术中，以指导淋巴结清扫或前哨淋巴结活检。近年来，纳米碳越来越多应用于甲状腺手术中，增加了颈淋巴结清扫的彻底性、提高了颈淋巴结转移的检出率、降低了甲状旁腺及喉返神经损伤发病率等。

据笔者的临床实践总结，纳米碳淋巴示踪剂在甲状腺手术中的应用需要注意以下几点：(1)分离颈白线显露甲状腺峡部及双侧腺体内I／3后应立即在腺体内注射；(2)注射剂量不宜过大，建议每叶甲状腺腺体注射0．1mL，注射完后用纱布适当按压针孔，避免溢出；(3)切勿损伤甲状腺真被膜，避免纳米碳外渗，染黑周围组织如甲状旁腺及喉返神经，使其更加难以辨认。一般来说，甲状腺腺内的淋巴组织最先被染色，然后是甲状腺腺外淋巴管及淋巴结被染色，3—5min后气管前及喉前淋巴结被染色。然而被纳米碳染色的淋巴结并不一定就是转移的淋巴结，有些转移明显的淋巴结因淋巴管堵塞致纳米碳不能进入反而不被染色。

甲状腺乳头状癌以淋巴转移为主，淋巴结转移率为2l％～90％。有学者把Ⅵ区作为甲状腺癌淋巴结转移的第一站，认为Ⅵ区淋巴结清扫越彻底越是有效减少术后复发及再次手术发生率。纳米碳在甲状腺手术中的最早应用主要为第一站淋巴结的示踪剂。有研究表明甲状腺癌根治术中，淋巴结黑染率为95．2％，实验组与对照组检出的淋巴结数量差异有统计学意义。纳米碳标示第一站淋巴结活检的总成功率为93．0％，准确率为60．5％～88．4％，灵敏度为92．9％，与国外关于甲状腺癌第一站淋巴结活检的相关数据相似。通过纳米碳对淋巴结的标记作用，可以科学、精确地确定甲状腺癌颈淋巴结清扫的手术切除范围，有利于淋巴结的发现，提高病理检出率，使淋巴结清扫更彻底，降低术后复发率和二次手术率。

纳米碳在甲状腺手术中的另一重要作用是可作为一种甲状旁腺负显影辨认保护技术，原理是甲状腺与甲状旁腺的淋巴管不相通，注射入甲状腺组织的纳米碳颗粒进入甲状腺淋巴管后不会染黑甲状旁腺，而甲状腺组织则被染为黑色，从而能够使甲状旁腺负显影，帮助术者更好地发现并保护甲状旁腺。有研究显示：未使用纳米碳示踪剂的患者甲状腺术后甲状旁腺功能低下发病率为22．2％，而使用纳米碳示踪剂的患者其发病率为5．6％。另一项研究显示：使用纳米碳示踪剂患者的甲状旁腺误切率为7．5％，而对照组患者的甲状旁腺误切率为22．5％。同理，只要纳米碳不外渗漏到中央区，白色的喉返神经很容易与黑染的淋巴脂肪组织区分开来，也起到喉返神经的负显影辨认保护作用。

虽然纳米碳这一制剂的开发来至日本，但我国在这一领域，特别是甲状腺外科中的研究与临床应用处于世界先进行列。然而虽然有越来越多的单中心研究结果报告显示了富有临床价值的证据，但始终难于获得业内的广泛认同与推广应用。究其原因主要是我国临床研究的模式没有更新观念。单中心临床研究模式必须向多中心和大样本临床研究模式转变，必须在更高或更大的平台来启动更大规模的临床研究，这种研究的结果才能获得令人信服的证据。年版的《甲状腺手术中甲状旁腺保护专家共识》中把纳米碳技术作为A级证据推荐“纳米碳可用于甲状腺手术并且是安全的，纳米碳甲状旁腺负显影辨认保护技术有助于术中辨认及保护甲状旁腺，降低术后甲状旁腺功能低下发病率”。但实际临床实践中，医院医院仍有不少甲状腺外科医师不知道或者拒绝使用纳米碳。可归纳为3种情况：(1)甲状腺专业经验丰富的外科医师对甲状腺手术非常熟练，甲状旁腺和喉返神经的辨认十分准确，甲状腺手术发生甲状旁腺功能减退和喉返神经损伤机会已经很低，他们觉得纳米碳技术并无更大优势，浪费手术时间，更可能污染术野，让原可容易辨认的甲状旁腺和神经变得困难，而且也浪费金钱；(2)医院的外科医师实施甲状腺手术时，往往不规范，甲状腺包块切除、甲状腺部分切除术等术式仍有大量存在，而这些术式极少涉及术后甲状旁腺功能减退的问题；(3)纳米碳染黑手术野的情况也是制约其开展应用的原因，很多外科医师在第一次应用时，由于操作原因，纳米碳外渗，直接染黑周围组织，反而使甲状旁腺和喉返神经不好辨认，从而导致对纳米碳的有效性产生怀疑，拒绝进一步的应用。因此，纳米碳在甲状腺手术中的应用存在着争议。近些年关于纳米碳甲状腺外科方面的研究成果与经验已经肯定了其在肿瘤手术中的价值，也初步肯定了“负显影”甲状旁腺方面的临床价值，相信随着临床研究循证资料的不断完善，人们对此技术的接受程度会越来越高。

对于甲状腺癌患者，当我们施行全甲状腺切除+淋巴结清扫时，存在淋巴结清扫不彻底和甲状旁腺和喉返神经损伤的可能性。因此，纳米碳淋巴示踪技术，不论是不是一个好帮手，有其一定的临床价值。医院和卫生所，不妨尝试应用这种技术于甲状腺手术中，当然在甲状腺手术规范化培训与甲状腺外科继续教育中，也应对纳米碳示踪技术的应用进行规范化培训。

参考文献（略）

(收稿日期：-01-10)