内科学甲状腺功能亢进A部分

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年第71题内科学A型题

抗甲状腺药物因白细胞减少而停药，因此在治疗时白细胞总数不能低于：

A.2×/L

B.2.5×/L

C.3×/L

D.3.5×/L

题目解析

抗甲状腺药物的副作用以粒细胞减少最严重，当WBC3或N1.5×/L时应停药（停药不是换药）。在用药前需要检测白细胞计数、定期观察，以便区分粒细胞减少的原因是甲亢所致、还是药物所致。

本题答案

C

考点讲解

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1.甲亢的类型

（1）弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病）是最常见的类型。

（2）结节性毒性甲状腺肿（结甲）。

（3）甲状腺自主高功能腺瘤（Plummer病）。

（4）碘致甲状腺功能亢进症（碘甲亢）。

（5）桥本甲亢（桥本毒症）。

（6）新生儿甲亢。

（7）垂体TSH腺瘤。

2.Graves病的发病机制主要是自身免疫

（1）血中可找到TSH受体抗体（TRAb）。

（2）TRAb有TSH受体刺激性抗体（TSAb）、TSH受体刺激阻断性抗体（TSBAb），其中TSAb对TSH受体的刺激不受下丘脑-垂体-甲状腺轴的调节，因此导致甲状腺激素过度产生，又将其称为致病性抗体。

（3）血中也可找到甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）。

3.Graves病的临床表现

（1）甲状腺毒症

①各系统代谢亢进的表现：例如食欲亢进、排便次数增加、体重显著下降、心动过速、脉压增大、房颤、紧张焦虑、烦躁易怒、内分泌紊乱等表现。

②淋巴细胞、单核细胞数量增多，而白细胞总数、血小板计数减少。

③亚洲男性青壮年在活动时易发生周期性瘫痪，常伴低钾血症，表现为双侧对称性肌无力（双下肢显著），在劳累、进食碳水化合物、使用胰岛素时可加重，在甲亢控制后症状多明显减轻。

④Graves病患者常有骨质疏松，与钙磷代谢障碍有关。

⑤使得蛋白质分解增加、血糖升高、脂肪分解增加、血胆固醇降低。

同步记：甲状腺激素在生理剂量促进蛋白质合成，甲亢时促进蛋白质分解；甲状腺激素可促进肠道吸收葡萄糖使得血糖升高，又可促进组织对葡萄糖的利用使得升高的血糖恢复正常，甲亢时血糖升高；甲状腺激素会促进脂肪分解；甲状腺激素既可以促进胆固醇合成、又可以促进胆固醇分解，但以后者为主。

（2）弥漫性甲状腺肿大

①多数患者可有甲状腺肿大，呈弥漫性、质地中等（病史较长者可坚韧）、无压痛。

②甲状腺的肿大程度与病情轻重无关。

③少数患者甲状腺可不肿大。

同步记：甲状腺肿大可见于Graves病、单纯性甲状腺肿、结甲、桥本氏病、亚甲炎、甲状腺肿瘤等。若有压痛考虑亚甲炎；若单侧肿大考虑甲状腺肿瘤；若双侧不对称肿大考虑结甲、亚甲炎；若双侧弥漫性肿大考虑Graves病、单纯性甲状腺肿、桥本氏病；若质地坚韧考虑甲状腺肿瘤、桥本氏病、病史较长的Graves病。

（3）眼征

①眼球突出，但突出程度与病情轻重无关。

②眼征包括单纯性突眼、浸润性突眼，以单纯性突眼为主，与交感神经兴奋性增高有关；而浸润性突眼与眶后组织的自身免疫炎症反应有关。

③单纯性突眼包括：轻度突眼（突眼度超过正常值≦3mm）、眼裂增宽、Joffroy征（皱额无能征）、Graefe征（上睑挛缩征）、Stellwag征（瞬目减少征）、Mobius征（辐辏无能征）。

④浸润性突眼：又称为Graves眼病、甲状腺相关性眼病（TAO），其突眼度超过正常值3mm以上，男性多见。43%甲亢与Graves眼病同时发生，44%甲亢先于Graves眼病发生。有5%的患者仅有突眼而无甲亢症状，其TT3、TT4正常。

（4）胫前黏液性水肿

①属于非凹陷性水肿。

②见于少数Graves病患者。

③多发生在胫骨前下1/3，大多为对称性。

注意：甲减多有黏液性水肿，为全身性，机制与甲减导致蛋白质合成障碍使得黏蛋白（由黏多糖组成的糖蛋白）聚集有关，因此水肿的程度与甲状腺激素水平有关。而甲亢的黏液性水肿见于少数患者，为局限性（以胫骨前最多见），机制与淋巴细胞释放的细胞因子引起成纤维细胞功能活跃，进而产生大量黏多糖、透明质酸等聚集有关，因此水肿的程度与自身免疫反应的程度有关。

4.特殊甲亢的特点

（1）甲状腺危象（甲危）

①主要与术前准备不充分，导致血中甲状腺激素水平显著增高所致。

同步记：甲亢手术前需要使用碘剂等药物减少血中的甲状腺激素，以防止出现甲状腺危象。碘剂不仅可以减少甲状腺激素的释放，还可以拮抗TSH使得甲状腺缩小变韧。由于碘剂只是抑制甲状腺激素的释放、而不能抑制其合成，只能用于术前准备、甲危的治疗，而对于不准备手术的患者要禁止服用碘剂。

②表现为「上吐下泻、高热大汗、谵妄昏迷」。

注意：甲亢患者食欲亢进，而甲危患者厌食。

③首选丙硫氧嘧啶，还可使用碘剂（需在服用丙硫氧嘧啶后使用）、普萘洛尔、氢化可的松、冬眠合剂（氯丙嗪、异丙嗪、哌替啶配合物理降温使用）等。

（2）淡漠型甲亢

①多见于老年人。

②症状与常规甲亢相反：高代谢综合征、眼征、甲状腺肿均不明显（70%患者无甲状腺肿大），而主要表现为明显消瘦、乏力、头晕、神志淡漠等，容易发生甲状腺危象。

（3）T3型甲状腺毒症

①多见于老年人。

②T3显著增高，而T4增高不明显，TSH降低。

③患者症状较轻，在碘缺乏地区常见。

（4）亚临床甲亢

①多见于老年人。

②仅有轻微的甲亢表现。

③T3、T4正常，TSH降低。

（5）妊娠期甲亢

①由于妊娠可导致甲状腺结合球蛋白（TBG）增高，TBG可影响TT4，而T3主要由T4转化而来，因此妊娠时总TT3、TT4增高，所以妊娠期诊断甲亢需要使用游离FT3、FT4等指标。

同步记：可以导致TBG升高的情况有妊娠、雌激素、急性病毒性肝炎；可以导致TBG降低的情况有雄激素、糖皮质激素、低蛋白血症。

②妊娠第8～10周人绒毛膜促性腺激素（HCG）达到高峰，其可刺激TSH受体引起妊娠一过性甲状腺毒症。

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