王平腔镜下甲状腺切除术的回顾与展望

引用本文：王平，赵群仔．腔镜下甲状腺切除术的回顾与展望[J]．中华外科杂志，，54（11）：-．

腔镜下甲状腺切除术的回顾与展望

　王平　赵群仔

20世纪90年代腹腔镜技术的发展，催生了首例颈部腔镜手术——腔镜下甲状旁腺次全切除术[1]，实现了不依赖传统手术入路进行甲状腺手术操作的目的。其良好的术后美容效果促使外科医师们开始纷纷尝试应用腹腔镜技术进行甲状腺手术。年，Hüscher等成功开展了腔镜下甲状腺切除术（endoscopicthyroidsurgery，ETS）。经过20年的发展，随着器械与设备的更新，尤其是高清腔镜与机器人辅助系统的使用，ETS在世界范围内逐渐受到推崇并不断得到发展创新。

一、概述

ETS有多种手术方法，为了体现其特点，便于交流与传播，出现多种分类方法。根据入路不同分为近距离入路、远距离入路及经自然腔道入路[如经口入路腔镜下甲状腺切除术（trans－oralendoscopicthyroidectomy，TOET）]，根据手术空间的维持方法不同分为免充气悬吊法、CO2充气法及混合空间维持法[2]，根据使用器械的不同分为腔镜辅助甲状腺切除术（video－assistedthyroidectomy，VAT）与机器人辅助甲状腺切除术（robot－assistedthyroidectomy，RAT），根据术者依靠监视器的不同分为VAT与完全腔镜甲状腺切除术，根据术后颈部是否遗留瘢痕分为颈部小切口手术（又称Miccoli手术）与颈部无瘢痕腔镜甲状腺切除术（scarlessintheneckendoscopicthyroidectomy，SET）。各种分类相互重叠，尚无一种单独的分类方法可以涵盖ETS的所有特点。

ETS入路逐渐趋于多元化，适应证不断拓宽，临床应用日益广泛。随着ETS的普及与患者术后长期随访结果的相继发表，其存在的问题也逐渐显现，主要集中在完全腔镜手术皮下游离范围增大是否偏离微创手术的宗旨，以及治疗恶性肿瘤时是否可达到与传统开放手术相当的根治性等方面。这些问题，需要我们结合ETS的发展脉络及未来方向，从争议中寻求答案。

二、ETS的发展历程

20余年来，学者们不断探索创新，设计多种新的切口和入路，以不断弥补既有术式的不足，扩大手术适应证，并获得更佳的治疗与美容效果。因此，从某种程度来说，ETS的发展史即为其入路的变迁史。

（一）VAT

为了隐蔽颈部手术瘢痕，年Shimizu等[3]报告了经锁骨下小切口VAT，即于锁骨下做一个长2～5cm切口，运用拉钩悬吊皮肤和颈阔肌维持手术空间，借助腔镜辅助进行甲状腺切除术，成功将颈部切口隐藏在锁骨下。但该术式不能满足患者穿着低领或"深V"服饰的要求，美容效果有限；且若要完成双侧甲状腺手术则需要做2个切口。为了缩小切口，年Miccoli等[4]报告了经颈前小切口VAT即Miccoli手术，通过颈前正中沿自然皮纹做一个长1.5～2.0cm的切口，借助机械提吊于带状肌下建腔，然后在腔镜辅助下完成甲状腺手术。该术式的最大优点在于将颈部切口明显缩小，其手术时间及术后并发症发生率均与传统开放手术无明显差异，在严格选择病例的前提下，对低、中危甲状腺癌的根治性与传统开放手术相当[5]。Miccoli手术在满足美容要求的同时，分离面积小、手术时间短、术中出血量少、术后疼痛轻，在欧美国家获得广泛开展；国内也有多个中心开展改良Miccoli手术[6]。然而，随着手术技术的提高和能量器械的广泛应用，传统甲状腺开放手术的切口长度逐步缩短为4～6cm，外科医师借助头灯与放大镜，仅需长3～4cm的颈前切口就可以完成手术，削弱了Miccoli手术的美容优势；有调查结果显示，颈部切口的缩短并未明显提高患者的满意度[7]。另外，Miccoli手术的固有缺陷如腔室窄小、稳定性欠佳、不易调节等，限制了其临床应用。面对这些问题，临床医师一方面通过改进建腔方式克服上述困难[8]，另一方面则试图寻找新的手术入路。

（二）SET

为了解决Miccoli手术在美容效果上的不足，学者试图将颈部切口外移，以达到颈部完全无瘢痕的效果，各种远距离入路ETS应运而生。年，Ohgami等[9]首次报告了颈外入路即胸乳入路ETS，其手术切口在双侧乳晕，于胸前部皮下分离建立人工腔道，利用腔镜手术器械完成甲状腺的切除。该术式解决了VAT的不足：颈部不留瘢痕，胸前小切口瘢痕易遮盖；可同时行双侧腺叶手术；手术视角与传统开放手术类似，有利于初学者掌握。此后，为适合不同患者的需求，胸前入路亦不断改进，出现了单侧前胸壁入路[10]、双侧经乳晕入路[11]和单侧经乳晕入路[12]。目前胸乳入路仍然是ETS最常用的入路，如果要同时实现疾病根治和美容效果，全乳晕入路为最佳选择。当然，SET也存在不足，如手术时间相对长，术中分离范围较广，有造成肿瘤在胸壁种植的可能，必要时中转手术需于颈部另做切口，不适合肥胖的患者及较大实性结节或伴广泛淋巴结转移的患者，清扫低位的淋巴结难度较高等。

同期，Ikeda等[13]首次报告了腋窝入路ETS，是继胸乳入路后第2个颈外入路。术后颈部无瘢痕，腋窝的瘢痕可被自然下垂的上臂覆盖，美容效果佳。然而与胸乳入路相比腋窝入路存在一些劣势，包括需分离的范围更大，不适合双侧腺叶全切除术，处理对侧腺叶上极和显露喉返神经非常困难，手术器械容易发生相互干扰等。

为综合腋窝入路和胸乳入路的优点，很多学者提出了混合入路法，如单侧腋窝双乳入路[14]和双腋双乳入路（bilateralaxillo－breastapproach，BABA）[15]。这些入路保留了腋窝入路的美容效果，同时具有前胸壁入路操作简便的优点，并避免了"筷子效应"，成为ETS的常用入路之一；BABA更是成为机器人辅助ETS的首选入路。

（三）TOET

经自然腔道腔镜手术概念提出后，其微创及体表完全无瘢痕的极佳美容效果吸引了甲状腺外科医师的。年，Witzel等[16]报告了在人类新鲜尸体及活猪动物模型上完成经口底ETS的结果。年起，Wilhelm和Metzig[17]首次将经口底ETS运用于临床，成功完成8例TOET，其中3例患者因肿瘤较大而中转开放手术。随后，王存川等[18]报告了3通道经口腔前庭甲状腺切除术，Nakajo等[19]报告了无充气下单孔经口腔前庭甲状腺切除术。TOET与胸乳或腋下入路相比，做到了体表无瘢痕，美容效果更佳；且切口距离甲状腺更近，手术径路相关创伤更小。然而其缺陷也比较明显：将Ⅰ类手术切口转变为Ⅱ类手术切口，增加了术后感染的风险；甲状腺上极及喉返神经入喉处的处理难度较大，适应证更窄；手术操作时腔镜器械间的"筷子效应"明显，对医师腔镜技术的要求更高。但TOET体现了经自然腔道腔镜手术的理念，在充分保证美容效果的同时，又顺应了人体的自然解剖层次，缩短了入路通道的长度，减少了手术解剖范围，符合理想的微创手术的定义。因此，TOET可能是未来ETS的发展方向之一。

（四）RAT

20世纪末，随着机器人外科手术系统的研发成功，外科手术经历了由传统开放手术到微创手术，再到机器人辅助手术的巨大变革。机器人外科手术系统使外科手术的精度和技术超越了人类双手的能力，从而拓宽了传统微创手术的应用领域，其优势也促使学者们探索RAT。年，Lobe等[20]报告了首例RAT；随后韩国学者报告了BABA的RAT[21]，现已成为RAT的经典术式。年，庄大勇等[22]完成了大陆首例RAT。daVinci机器人外科手术系统为手术医师提供了高清晰度的手术视野、三维视图、抖动滤过技术及可°旋转的灵活的机械臂，在颈部淋巴结清扫方面比普通腔镜有明显的优势。而其缺点在于开机、准备等时间较长，费用昂贵也是其推广应用的最大障碍。

除了采用传统腔镜手术的入路进行RAT外，学者们也从缩短RAT手术径路、与TOET美容效果相结合两个角度进行尝试。年，Terris等[23]报告了耳后入路RAT，即通过耳后至枕骨发际线切口完成甲状腺手术。此入路路径最短，创伤最小；也不受患者体重指数及肿瘤最大径的限制，尤其适合欧美的患者。但此时解剖视角为自上而下，且对侧甲状腺手术操作受限。经口RAT已有成功的报道[24]，是否能成为ETS的发展方向，有待考验。

ETS入路的变迁，记录了ETS先驱不断追求完美的历程。尽管入路不同，切除甲状腺的过程大同小异；因此，我们应根据个体化原则，选择合适的入路完成合适的手术，不断提高疗效及患者的满意度。

三、ETS的展望

（一）手术适应证不断扩大

1．Miccoli手术：目前，Miccoli手术的适应证为：（1）最大径3.5cm的良性肿物切除；（2）体积25cm3的腺叶切除；（3）低中危的分化型甲状腺癌根治术；（4）体积较大的囊性或囊实性占位，先行抽液减压，然后切除；（5）多结节性甲状腺肿块融合团，可逐一分离、切除并经小切口取出。改良Miccoli手术适应证明显拓宽[25]，甲状腺肿瘤最大径及甲状腺的体积没有严格限制，颈侧区淋巴结转移也不再是禁忌证。因此，尽管其在ETS中的比例有所下降，但学者尝试将其应用于颈侧方淋巴结清扫，可以明显改善患者的生活质量。

2．SET：其适应证与术者的经验及手术熟练程度直接相关，目前一般包括：（1）结节性甲状腺肿伴（不伴）囊性增生、甲状腺腺瘤等良性疾病；（2）Ⅰ～Ⅱ度肿大的原发性或继发性甲状腺功能亢进；（3）甲状腺微小癌[26,27,28]。对于Ⅲ度肿大的甲状腺功能亢进、过大的甲状腺癌或伴颈侧区淋巴结转移，ETS目前仍然存在解剖及技术困难，应列为手术禁忌证。尽管随着术者技术水平的提高、器械的不断更新及RAT的普及，以上患者也有机会接受ETS；但整体而言还是应谨慎把握。

（二）存在的争议

SET起步阶段，在微创属性、清扫彻底性，以及手术适应证、禁忌证和并发症等方面遭遇了广泛质疑。有学者认为，ETS不属于微创手术，应作为美容手术进行认识，建议或将其归入肿瘤整形外科的范畴。但从广义的微创理念出发，SET带来的心理微创效应是显著的（尤其是预后良好的甲状腺微小乳头状癌的患者），术后患者的满意度、自信心、重返社会的时间均优于传统开放手术。良性甲状腺疾病的SET已被接受，而甲状腺癌的SET是否可行，临床上仍有分歧；分歧的主要原因在于淋巴结清扫的安全性与彻底性。根据本中心近10年的临床资料，有丰富开放手术经验并具备优秀腔镜技术的医师，可以完成腔镜下甲状腺癌根治手术。关键在于术前CT及B超的准确评估，严格选择病例；如果发现SET无法根治疾病，应及时中转。随着经验的积累，以及术中神经监测仪、Minilap、特殊拉钩及纳米碳甲状旁腺负显影等技术的推广与应用，ETS的手术操作将更加精细化。

（三）未来的发展

腔镜技术可以通过培训与不断的学习而被甲状腺外科医师掌握，机器人外科手术系统的应用及器械的改进是突破ETS手术操作瓶颈与难点的关键。目前，胸前入路ETS比较成熟，但还远远没有达到普及；TOET正在逐步展开，能否成为今后ETS的发展潮流，有待临床的进一步观察与随访。

在保证患者安全的前提下治愈疾病是临床医师的最高目标。ETS仅仅改变了甲状腺手术的入路，其治疗原则应与传统开放手术相同；在手术进行过程中，应致力于保护甲状旁腺与喉返神经的功能完整。经过20年的发展，ETS安全可行已获得认可，临床上务必遵循个体化原则，根据甲状腺疾病的特点、患者的需求、手术者自身的能力，选择合理的手术方式。建立更多的ETS动物实验及临床培训基地，规范化操作流程，开展多中心合作研究等，才能让ETS获得有序的良性发展。

（参考文献略）

点击“阅读原文”，可免费下载全文

题图via喜多川歌麿

感谢你在学海无涯的征途上选择了我

———————————————

订阅：识别上方，即可进入《中华外科杂志》的微店，订阅全年各期或选择性订阅某期《中华外科杂志》。

邮局订阅：您可在邮局订阅全年各期《中华外科杂志》，邮发代号2-59。

过刊购买：请联系中华医学会杂志社市场营销部，（）、。

赞赏

长按向我转账

受苹果公司新规定影响，iOS版的赞赏功能被关闭，可通过转账支持。

北京一般治疗白癜风要多少钱
北京哪里医院看白癜风好