甲状腺诊疗普及课程三
2020-1-12 来源：不详 浏览次数：次小伙伴们，2个星期没见，大家有没有想我呀~~~
今天继续为大家连载甲状腺癌诊疗规范的第三期，请君享用。
（七）甲状腺癌细胞病理诊断规范
甲状腺癌的细胞病理诊断规范由甲状腺细针穿刺（fineneedleaspiration，FNA）的取材、制片和诊断报告等部分组成。
1.FNA的取材
甲状腺FNA的取材方法有触诊引导的FAN和超声引导的FNA两种。触诊引导的FNA仅适用于可触及的实性结节；对于不可触及的结节，囊实性结节或先前有过不满意的FNA的结节均应行超声引导下FNA。甲状腺FNA常用穿刺针的外径为22G～27G，对于纤维化明显的病灶可选择较粗的穿刺针，而对于血供丰富者可选较细的穿刺针。FNA操作时可以给少量负压或无负压运针，运针应多角度、快速进行。每个结节的进针次数1～3次，视针吸物的量而定。对于囊实性结节应有针对性的取实性区。
2.FNA的制片
细胞标本的制片技术包括常规涂片、液基制片和细胞块切片。常规涂片是最常用的制片方法，穿出的细胞直接涂在玻片上，潮干，酒精固定。如果穿出物为囊性液体，液基制片的方法会使囊液中的细胞富集，从而获得一张较常规涂片细胞量更为丰富的涂片。对于临床怀疑是甲状腺少见类型的肿瘤，如髓样癌、未分化癌、转移性癌等最好加做细胞块，以便于行免疫细胞化学检测。常规涂片与液基制片联合应用可提高诊断的准确性，有条件的单位还可开展细胞标本的现场评估，以提高取材的满意率。
3.细胞病理学诊断报告
细胞病理学诊断报告采用TBSRTC（TheBethesdaSystemforReportingThyroidCytopathology）报告系统，在此报告系统中，细胞学诊断分为六级：I级，不能诊断/不满意；Ⅱ级，良性；Ⅲ级，意义不明的非典型细胞/意义不明的滤泡性病变；Ⅳ级，滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤；Ⅴ级，可疑恶性和Ⅵ级，恶性（表2）。不同细胞学诊断分级的患者其恶性风险不同，临床管理措施也不同（表3）。
表2甲状腺TBSRTC报告系统
Ⅰ不能诊断/不满意
囊液标本
上皮细胞量少
其他（如血多遮挡细胞、细胞过度干燥等）
Ⅱ良性
符合良性滤泡结节（包括腺瘤样结节和胶质结节等）
符合桥本甲状腺炎
符合亚急性甲状腺炎
Ⅲ意义不明的非典型细胞/意义不明的滤泡性病变
Ⅳ滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤
如果是嗜酸细胞肿瘤，则请注明
Ⅴ可疑恶性
可疑甲状腺乳头状癌
可疑甲状腺髓样癌
可疑转移性癌
可疑淋巴瘤
Ⅵ恶性
甲状腺乳头状癌
甲状腺低分化癌
甲状腺髓样癌
甲状腺未分化癌
鳞状细胞癌
混合成分的癌（注明具体成分）
转移性恶性肿瘤
非霍奇金淋巴瘤
其他
表3甲状腺TBSRTC各诊断分级的恶性风险及临床管理
诊断分级
恶性风险
临床管理
不能诊断/不满意
5%～10%
重复FNA（超声引导下）
良性
0～3%
随诊
意义不明的非典型细胞/意义不明的滤泡性病变
10%～30%
重复FNA/分子检测/手术
滤泡性肿瘤/可疑滤泡性肿瘤
25%～40%
分子检测/手术
可疑恶性
50%～75%
手术
恶性
97%～99%
手术
（八）甲状腺癌组织病理诊断规范
1.重要性及目的
不同的甲状腺肿瘤病理类型，其生物学行为也会区别较大，从良性的甲状腺腺瘤、交界性甲状腺滤泡性肿瘤到甲状腺癌，对患者的预后、治疗都会有很重要的影响，甲状腺癌的淋巴结转移情况同样对患者治疗策略具有重要意义。为了更好地为临床医师提供为患者制订更加精准的随诊、治疗方案的依据，医院、不同的病理医师能够站在相同的平台进行患者诊治的交流，规范的甲状腺组织病理诊断十分重要。
2.术前穿刺病理诊断
术前超声定位粗针穿刺，可以收集肿瘤组织送检组织病理学诊断，在标本充足，形态典型的情况下可以明确诊断。由于FNA在甲状腺癌诊断中具有明显优势，组织学穿刺一般不作为常规，在部分可疑少见类型的病例可作为补充使用。
3.术中冰冻病理诊断
目的是对术前未做穿刺病理诊断或病理诊断不明确的甲状腺结节定性，对淋巴结有无转移进行明确，以决定甲状腺切除的术式或淋巴结清扫的范围。
送检冰冻注意事项如下。
甲状腺：
（1）标本离体后不加任何固定液尽快送往病理科。
（2）如果肿瘤结节5mm，在肿瘤处做标记（如切开或系缝线）。
（3）甲状腺交界性肿瘤、甲状腺滤泡癌的诊断需术后对标本进行整体观察，充分取材后确诊。
（4）冰冻石蜡不符情况需在术前或冰冻前作为知情同意告知患者及家属，并签字。
淋巴结：
（1）单独送检，以增加送检分区的目的性和病理诊断的准确性，避免漏诊。
（2）离体后尽快送检，保持标本新鲜，放至透明塑料小袋或标本盒中，做好密封，送至病理科。
（3）过小标本不能在体外放置过久，避免干硬，造成无法冰冻制片或显微镜下无法准确观察。
（4）如果病理显微镜下发现淋巴结内有砂粒体，应该进行连续切片，寻找有无转移的证据。
（5）淋巴结术中冰冻阴性，而术后石蜡深切出现转移癌的情况并不少见，需在术前或冰冻前作为知情同意告知患者及家属，并签字。
4.术后石蜡病理诊断
取材注意事项
（1）垂直于长轴行2～3mm平行切开。
（2）仔细检查，注意微小癌或结节。
（3）对多发病灶，如怀疑恶性，每个病灶均应取材。
（4）怀疑为包膜内或微小侵袭性滤泡癌病例，肿瘤结节被膜全部取材。
（5）注意肿物与被膜的关系。
（6）注意检查甲状腺周围组织（带状肌、淋巴结或甲状旁腺）。
诊断规范：即病理报告中应包含的内容。
（1）病理类型、亚型、病灶数目。
（2）纤维化及钙化情况。
（3）有无脉管及神经侵犯（近被膜处小神经侵犯还是喉返神经分支）。
（4）甲状腺被膜受累情况。
（5）带状肌侵犯情况。
（6）周围甲状腺有无慢性淋巴细胞性甲状腺炎、结节性甲状腺肿、腺瘤样改变等。
（7）淋巴结转移情况+淋巴结被膜外受侵情况。
（8）pTNM分期（AJCC第8版）。
（9）必要的免疫组化。
（九）鉴别诊断
1.甲状腺腺瘤：本病多见于20～30岁年轻人，多为单结节，边界清，表面光滑，生长缓慢，突然增大常为囊内出血，无颈淋巴结转移和远处转移。
2.结节性甲状腺肿：多见于中年以上妇女，病变可长达数年至数十年，常累及双侧甲状腺，为多结节，大小不一，病程长者可有囊性变，肿物巨大可出现压迫气管，使气管移位，并有不同程度的呼吸困难的表现；当肿瘤压迫食管，会出现吞咽困难的表现。可发生癌变，肿物增大明显加快。
3.亚急性甲状腺炎：常认为是由病毒感染引起，病期数周或数月，发病前常有呼吸道感染的病史，可伴有轻度发热，局部有疼痛，以吞咽时明显，可放射到耳部，甲状腺弥漫性增大，也可出现不对称的结节样肿物，肿物有压痛。本病为自限性疾病，约经数周的病程可自愈。少数患者需手术以排除甲状腺癌。
4.慢性淋巴细胞性甲状腺炎（又称桥本甲状腺炎）：为慢性进行性双侧甲状腺肿大，有时与甲状腺癌难以区别，一般无自觉症状，自身抗体滴度升高。本病对肾上腺皮质激素较敏感，有时需要手术治疗，少量X线治疗效果好。
5.纤维性甲状腺炎：甲状腺普遍增大，质硬如木，但常保持甲状腺原来的外形。常与周围组织固定并产生压迫症状，常与癌难以鉴别。可手术探查，并切除峡部，以缓解或预防压迫症状。
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