亚临床甲状腺功能减退症对老年患者血脂的影
2017-4-15 来源：不详 浏览次数：次亚临床甲状腺功能减退症的流行现状
在近些年的临床工作中，我发现一个明显的趋势，那就是亚临床甲状腺疾病的患病比例逐年攀升，这个现象让我感到有些困惑。在这些亚临床甲状腺疾病中，几乎有接近80%的患者为亚临床甲状腺功能减退症（简称亚临床甲减）的患者，而且女性、老年人居多。
流行病学资料表明，以甲状腺功能的轻度低下为本质特征的亚临床甲减，已经成为一种非常常见的内分泌代谢性疾病，其患病率已经占到了总人群的4%～10%左右，而在超过60岁的妇女人群中，患病率则可以达到20%以上，其覆盖人群范围之广不容小视。
在临床上，所谓的亚临床甲减，指的是血游离甲状腺激素浓度正常而促甲状腺激素（TSH）升高的一组疾病，或一种病理状态。其病因相对比较复杂，涉及诸多因素。其中以慢性淋巴细胞性甲状腺炎（又称桥本甲状腺炎）最为常见。
亚临床甲状腺功能减退症引起的危害
随着临床证据的不断累积，亚临床甲减的危害已在临床受到越来越广泛的重视。从表面上看，亚临床甲减的危害在于其更容易进展为临床甲减。流行病学资料表明，每年约有2%～5%的亚临床甲减可进展为临床甲减。临床甲减的不良后果显而易见。但我认为，亚临床甲减更主要的危害来自于其对血脂代谢的影响。
众所周知，甲状腺激素是参与调节机体代谢的重要激素。甲状腺功能状态与脂质代谢密切相关。因为甲状腺激素对脂质代谢有非常重要的调节作用，特别是对总胆固醇（TC）的代谢。甲状腺激素可促进肝脏摄取乙酸，加速TC的合成，同时还可加强TC的降解。相关的研究结果表明，甲减时，继发的血脂紊乱与肝细胞表面的低密度脂蛋白LDL受体表达下降和LDL颗粒氧化有关，而甲状腺素可刺激LDL受体活性，同时甲状腺素还能影响脂蛋白脂肪酶的活性。
临床数据显示，相当一部分的亚临床甲减患者可伴有低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平的升高和／或高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平的降低，这样的血脂紊乱必然会增加患者发生动脉粥样硬化和冠心病的风险，其危害是不言而喻的。虽然这些变化常不及临床甲减那样明显，但却依然不容忽视。但亚临床甲减对血脂代谢影响的研究结果也并不一致。例如在美国国家健康与营养调查（NHANES）Ⅲ中，在调整了年龄、性别、调脂药物后，亚临床甲减则与总胆固醇（TC）水平没有显著的相关关系，也未发现亚临床甲减人群存在低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平的异常。
目前，已经有越来越多的证据表明，亚临床甲减可通过导致血脂代谢的异常进而促进动脉粥样硬化的发生和发展，亚临床甲减已经成为导致缺血性心脏病发生和发展的重要危险因素。“鹿特丹研究”等研究的结果提示，亚临床甲减与高血压、高脂血症、高血糖等因素一样，是缺血性心脏病的独立危险因素，理应得到应有的 亚临床甲减可以引起脂类代谢紊乱和心脏功能的异常，而对合并血脂紊乱的亚临床甲减的积极治疗则可改善血脂代谢的紊乱。患者通过L-T4替代治疗后，LDL受体表达上调，LDL降解加速，促进胆固醇向胆酸转变，逐渐使LDL和TC水平恢复正常，同时L-T4还会减少TC、TG及胆酸滞留在血液中的情况，从而改善患者的血脂紊乱。
亚临床甲状腺功能减退症的诊断
临床研究表明，对大部分合并血脂紊乱的亚临床甲减患者进行L-T4替代治疗可以降低亚临床甲减患者血清总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯的水平，增加高密度脂蛋白胆固醇的水平。亦有研究的结果表明血脂紊乱改善的情况并不明显。因此，对于合并亚临床甲减的老年患者，一定要进行常规的血脂监测，以期及时的发现血脂代谢的紊乱，及时采取相应的干预措施，在合理治疗亚临床甲减的同时，兼顾改善血脂代谢紊乱，从而更好地起到预防或延缓动脉粥样硬化发生和发展的目的。
从另外一个角度出发，对于合并血脂异常的老年患者也应加强对甲状腺功能的监测，如果患者为有甲状腺手术或I治疗史者、有甲状腺疾病既往史者、有自身免疫性疾病个人史和家族史者，则更应加强对甲状腺功能的筛查，以便及时发现甲状腺功能的异常，及时诊断亚临床甲减，并根据患者具体情况进行合理的干预，从而从源头上更有针对性的改善血脂代谢的异常。
TSH对亚临床甲状腺疾病的诊断具有高度的敏感性和高度的特异性，是临床筛选和诊断亚临床甲减最重要的指标。但要注意鉴别其他可引起血清TSH水平异常增高的一些混淆因素，如肾功能不全、糖皮质激素缺乏、低T3综合征的恢复期、中枢性甲减、TSH测定值的假性增高、对寒冷环境的生理适应。
亚临床甲状腺功能减退症的治疗进展
甲状腺激素替代疗法是目前临床上治疗亚临床甲减的主要方法，左旋甲状腺素（L-T4）是甲状腺激素替代疗法的最常用药物之一，作用时间较长而稳定，治疗中应努力用最小剂量纠正亚临床甲减而无明显副作用。对老年亚临床甲减患者的治疗应考虑患者个体的临床特点，实施个体化治疗。
对于亚临床甲减的治疗，某些权威指南推荐的L-T4替代治疗TSH目标范围值为0.5～2.0mU/L，而对于老年亚临床甲减患者治疗与否及治疗目标，到目前还没有一个统一的共识。中国甲状腺疾病诊治指南把老年亚临床甲减患者的治疗目标定在TSH为0.5～3.0mU/L,比一般年轻人群要高一些。而我本人在临床上治疗老年亚临床甲减时所把握的目标值则为0.5～5.0mU/L，我认为这样的目标值似乎更能兼顾疗效和安全性。
