甲状腺结节样病变结节性甲状腺肿
2017-10-31 来源：不详 浏览次数：次结节性甲状腺肿发病率较高，多数有单纯性甲状腺肿病史，至晚期则多形成多发结节。碘的缺乏是主要因素，身体摄取的碘减少，血中甲状腺素浓度因之降低，通过神经-体液调节途径，使垂体前叶分泌大量TSH，促使甲状腺肿大。这类甲状腺代偿性的肿大是甲状腺功能不足的现象。初期扩张的滤泡较为均匀地散在腺体各处，即形成弥漫性甲状腺肿。病变继续发展，扩张的滤泡集成数个大小不等的结节，逐渐形成了结节性甲状腺肿。又因血液供应不良可发生退行性变而引起囊肿、纤维化或钙化等改变。另外甲状腺素合成、分泌过程中某一环节的障碍也可引起甲状腺肿大，从而继发结节性甲状腺肿。
检查
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甲状腺B超
超声检查是目前诊断甲状腺疾病首选的影像学检查方法，具有简便、重复性好、无创、快捷、无电离辐射、价格便宜等优点。通过B超和彩色多普勒超声检查可以测量甲状腺的体积、结节的大小、有否钙化、质地（囊实性）、结构（弥散、单发或多发）、边界、回声特点（高回声、等回声和低回声）。同时可以评估颈部淋巴结的大小及结构特点。临床上检查甲状腺B超可以明确甲状腺结节为实质性或囊肿性，诊断率达95%。具有高分辨力的超声图像检查可以分析结节至1mm病灶。若甲状腺结节出现以下超声征象可提示为良性：1）纯囊性结节；2）由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节。
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放射性核素显像检查
甲状腺结节对碘的摄取能力不同、图像不同而分类，恶性结节不能摄取碘，恶变区将出现放射稀疏区，根据其摄碘能力，可分为无功能的冷结节，正常功能的温结节和高功能的热结节。通过核素显像可以反映甲状腺局部代谢活性，作为超声形态学检查的补充，适用于评估直径﹥25px的结节。因甲状腺有吸碘和浓集碘的功能，放射线碘进入人体后大多数分布在甲状腺内，以此可观察甲状腺的形态以及甲状腺结节的吸碘功能，并可测定甲状腺的吸碘率。其中冷/凉结节部位无聚集显像剂的功能，图像表现为结节部位的放射性分布缺损，常见于甲状腺癌，但甲状腺囊肿、甲状腺腺瘤等良性病变亦可显示冷/凉结节。甲状腺成像图中热、温及冷结节分类，仅说明结节组织对I和99mTc摄取的功能状态，而与结节的良恶性无直接关系，不能作为甲状腺恶性肿瘤的诊断依据。
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甲状腺穿刺组织病理检查
应用细针针吸活检术检查，对甲状腺结节的诊断有一定价值，比较安全。方法简单易行，相比触诊下FNAB，超声引导下FNAB的取材成功率和诊断准确率都更高。对于直径﹥25mm的结节，可考虑行FNAB检查。但对于热结节，超声提示纯囊性的结节以及超声影像已高度怀疑恶性的结节则FNAB不作为常规。穿刺结果有助于手术治疗指征，其细胞学准确度达50%～97%。但也可取样有误，特别是有囊性变患者及结节较小者，如小于25px的病变，穿刺准确度可有困难。细针活检不能确定，还可用粗针再穿刺活检，其结果可能更加准确。但穿刺针进入恶性结节癌肿以后，可将癌细胞扩散为其害处，应特别注意。为了术前明确结节性质，也可采用开放性甲状腺组织活检，以利全面分析。
以下情况可考虑超声引导下FNAB：1）超声提示有恶性征象；2）颈部淋巴结影像异常；3）有颈部放射线照射史；4）18F-FDGPET阳性；5）血清降钙素水平升高；6）甲状腺癌病史或家族史。
一般认为细针穿刺并不增加肿瘤种植及扩散的机会。许多肿瘤体积较小、而且多表现为隐匿性或为多结节甲状腺肿，限制了细针穿刺活检所需的样品量。
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血清学检查
甲状腺球蛋白水平似乎与腺肿大小有关，但对鉴别甲状腺结节的良恶性并无价值。适用于曾作手术或放射性核素治疗的分化型癌病人，检测是否存在复发。
人与人的缘分总是长长短短，像削铅笔。越是适切，消耗越是大。
——张怡微《哀眠》
鉴别诊断
甲状腺结节多为良性结节，可单发也可多发，有的有内分泌功能，临床上称结节性甲亢，有的无内分泌功能即为一般结节性甲肿，有的功能减退，应考虑甲状腺肿瘤的可能。单纯性结节性甲状腺肿一般诊断不难，病史较长，多无压迫症状，一般临床表现正常，试用甲状腺制剂治疗时其甲状腺组织可有不同程度的缩小。最后诊断应依靠病理检查才能明确甲状腺结节性质。治疗一般单纯性结节性甲状腺肿，无论是单结节及多发性结节，如果是温结节或冷结节都可试用甲状腺制剂治疗。给甲状腺粉（片），每天分为1～2次口服。或用左甲状腺素钠（L-T4）片，每天1～2次即可。治疗后肿大结节缩小者可继续使用至完全消失，治疗后结节不消失者，应采用切除甲状腺结节治疗，治疗期间应观察甲状腺功能变化。对热结节有功能自主性者也应采取手术治疗为主，术后也要观察甲状腺功能变化。临床上有切除甲状腺腺瘤10余年者，仍然复发，可再次手术治疗。冷结节中少数为甲状腺发育不全，可试用甲状腺制剂治疗4～6个月，如结节缩小，可免于手术治疗，如结节不缩小，反而增长迅速，累及周围组织，应考虑为恶性癌肿，争取尽快手术治疗。手术治疗往往彻底清扫，术后经常有甲状腺功能减退，必须以甲状腺激素终身替代治疗。并有防止复发的可能性。推荐专家凃大运主任医师凃大运，主任医师，毕业于湖北医学院，从事甲状腺疾病诊疗工作30余年。原武汉同济医科大学附属二院资深甲状腺专家，尤其擅长采用超导针孔定位消融术治疗甲状腺结节、囊肿、腺瘤、甲状腺癌等疾病，对新型微创术治病有独特见解和造诣。对于甲亢、甲减、桥本氏病、甲状腺炎、甲亢突眼、亚甲状腺炎等疾病擅长采用中西医结合疗法，而且无副作用、复发率低，见效快。另外，尤其擅长治疗甲状腺结节、囊肿、腺瘤、甲状腺癌。
超声(B超)检查哪些情况提示甲状腺结节有恶性的可能?
以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大：
①实性低回声结节;
②结节内血供丰富(TSH正常情况下);
③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如;
④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化;
⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。
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