结节大小可以预测甲状腺结节患者的压迫症
2019-3-7 来源：不详 浏览次数：次《甲状腺外科》连载
OliverS.Eng1,LindsayPotdevin1,TomerDavidov1,Shou-EnLu2,ChunxiaChen2,StanleyZ.Trooskin1
1DepartmentsofSurgery,2DepartmentsofBiostatistics,Rutgers-RobertWoodJohnsonMedicalSchool,NewBrunswick,NJ,USA
Correspondenceto:OliverS.Eng,MD.Rutgers-RobertWoodJohnsonMedicalSchool,DepartmentofSurgery,MEB,POBox19,NewBrunswick,NJ,USA.
背景：甲状腺的肿大和结节可以引起压迫症状，但结节大小与发生压迫症状的关系尚不清楚。本研究探讨压迫症状是否直接由结节的大小导致。
方法：回顾性分析同一位外科医生完成的99例甲状腺切除术的患者资料。患者分为两组，术前有压迫症状(51例)，或没有压迫症状(48例)。压迫症状是指患者有颈部肿胀、吞咽困难、窒息或(及)呼吸困难等表现。比较两组患者的甲状腺结节大小、甲状腺腺叶大小和可见的甲状腺肿大。
结果：有压迫症状患者的结节大小平均为3.8cm，无压迫症状为2.2cm(P0.)。有压迫症状患者的腺叶直径平均为6.2cm，无压迫症状为4.9cm(P0.)。有压迫症状的患者中有65.2%可见甲状腺肿大，无压迫症状的患者中15.4%可见甲状腺肿大(P0.)。最常见的症状是吞咽困难，发生率80%，其次为颈部肿胀(69%)、窒息(49%)和呼吸困难(32%)。在因为压迫症状而进行手术的患者中，术后绝大部分(92.7%)患者症状改善。在结节1.5cm的患者中，有97%术后症状改善。
结论：甲状腺的结节大小及腺叶大小似乎与压迫症状直接相关。在有压迫症状并且结节1.5cm的患者中，97%术后症状改善。1?引言
人群中甲状腺结节的发生率为65%[1]，且大部分患者具有压迫症状，包括颈部肿胀感、吞咽困难、吞咽疼痛、窒息感及呼吸困难等症状[2]，良性或恶性甲状腺结节患者均可发生压迫症状[3]，大的甲状腺结节或弥漫性甲状腺肿通过外科手术可明显缓解压迫症状[4]。有学者对压迫症状与甲状腺体积的关系进行研究[5]，但结节大小与压迫症状的关系仍不清楚。我们假设压迫症状更容易出现在大的腺体和大的甲状腺结节患者，希望明确是否压迫症状与结节大小、腺体大小有直接关系，而且，希望明确是否通过外科手术切除甲状腺叶至一定大小，术后患者的压迫症状能得到缓解。
2?材料与方法
回顾性病例资料经医学伦理委员会批准，来源于罗伯特·伍德·约翰森医学院(NewBrunswick，NJ，USA)的患者数据库与电子记录档案，共计99例患者，于年7月至年1月经同一名外科医生行甲状腺肿瘤切除术或腺叶切除术，根据有无压迫症状(吞咽困难、呼吸困难、窒息感和/或颈部肿胀感)或体格检查有无明显的甲状腺肿大进行分类。
患者分为两组，一组术前有压迫综合征(n=51)，另一组无压迫综合征(n=48)。其中压迫综合征的定义为具有颈部肿胀感、吞咽困难、窒息感及呼吸困难等症状，吞咽疼痛和癔球症等作为无特征意义的症状排除在外。术前甲状腺B超测出结节及腺叶大小进行两组间比较，选择横断面、矢状面或冠状面中任何一个最大直径作为结节大小。我们用这种测量方法代替腺体体积测量方法，超声及影像数据来源于影像中心数据。其中多发结节的患者，则选择最大的甲状腺结节直径计算。我们认为多发的甲状腺结节，特别是那些直径1cm的结节，其大小总和仍无法评估甲状腺体积大小。这种情况下，我们测量甲状腺腺叶直径来代替甲状腺体积大小，即许多小结节合在一起使甲状腺腺叶肿大，也就增大了腺叶的大小。
有些患者出现吞咽困难与甲状腺无关，诊断性检查包括食管吞钡，喉镜检查和内镜检查及CT(或MRI)，以排除其他原因引起的压迫症状。在排除其他可能引起压迫症状的原因后，如果患者仍诉压迫症状较严重，可考虑实施结节2cm的甲状腺手术。
记录患者术后症状缓解情况，使用SAS9.1版统计软件进行资料分析。其中计量资料进行t检验，计数资料进行卡方检验，序变量进行wilcoxon-mann-whitney检验。
3?结果
患者一般资料见表1，结节性甲状腺肿是无症状与有症状两组最常见的诊断(两组患者发生率分别为31.3%与70.6%)，两组间比较有症状组更多(P0.)；有症状患者结节大小平均为3.8cm(CI：3.3~4.3)，无症状患者结节大小为2.2cm(CI：1.9~2.6)，两组比较有统计学意义(P0.)；两组间平均腺体大小分别为有症状组6.2cm(CI：5.7~6.7)，无症状组4.9cm(CI：4.6~5.2)(P0.)。两组间结节大小与直径的可信区间及范围比较见表2，图1和图2；另外，表2中还显示，明显的甲状腺肿大出现的情况两组比较差异也非常显著，分别为有症状患者出现率为65.2%，无症状患者出现率为15.4%(P0.)。
最常见的症状为吞咽困难，发生率为80%，其次为癔球症(69%)，窒息感(49%)，呼吸困难(32%)。左侧腺叶较大或左侧甲状腺结节较大患者更易出现吞咽困难症状，但两者比较差异性不显著(P=0.，P=0.)。患者手术后压迫症状缓解率为92.7%(P0.)，患者甲状腺结节1.5cm，术后97%的患者症状缓解；3例甲状腺结节1.5cm，术前吞钡检查及吞咽困难检查均阴性患者，其中2例术后症状得到缓解。
图1有症状与无症状两组最大结节比较，偏差控制在95%可信区间
图2有症状与无症状两组最大结节比较，偏差控制在95%可信区间
4?讨论
压迫症状是甲状腺结节患者常见症状[6-7]，两份大数据的研究表明，压迫症状出现率为11%和22%。甲状腺明显肿大的患者经外科手术可有效缓解症状[4-5,8]。一项对29例甲状腺明显肿大患者手术后效果研究表明，25例有明显的压迫症状的患者，手术后症状均得到缓解[4]，值得注意的是，其中18例术前明确有气管压迫，19例存在胸骨后甲状腺[4]。其他仍有些研究表明，甲状腺肿引起的气管压迫、气管偏移、胸骨后甲状腺等导致的压迫症状，手术后均可得到缓解[4-5,8-9]。
较小的甲状腺结节手术效果仍无定论。有一项新的研究，通过单纯分析甲状腺体积与压迫症状的关系，对名患者进行手术(均有手术适应证)，术前经问卷调查，52%的患者有不同程度的压迫症状[5]，最常见的症状为吞咽困难，出现率为39%(例)，其次为呼吸困难，出现率25%(83例)，癔球症出现率为25%(32例)。有症状与无症状患者的平均甲状腺腺体大小分别为75.5mL与37.1mL[5]，但是作者并没有比较是甲状腺结节大小还是甲状腺体积与压迫症状有关系。
我们的研究表明，患者术前压迫症状出现率为51.5%，最常见的症状为吞咽困难，发生率为80%，其次为癔球症(69%)，窒息感(49%)，呼吸困难(32%)。甲状腺叶更大患者压迫症状更易出现[6.2cm(CI：5.7~6.7)vs.4.9cm(CI：4.6~5.2)，P0.]，甲状腺结节更大患者压迫症状更易出现[3.8cm(CI：3.3~4.3)vs.2.2cm(CI：1.9~2.6)，P0.)]。
Banks等的研究中，92%的有压迫症状的患者术后症状得到改善，而8%的患者仍持续有压迫症状[5]，有意思的是，有症状患者与无症状患者手术切除的甲状腺腺叶的量无明显差异，在他的数据中，有未分化癌患者，术前存在声门狭窄的患者，术后血肿患者等，均可能与术后持续存在压迫症状有关[5]。
我们的研究表明，93%的患者术后压迫症状得到缓解，排除结节1.5cm的患者后，97%的患者症状得到缓解。3例有明显压迫症状，甲状腺结节1.5cm，术前吞钡检查及吞咽困难检查均阴性的患者，其中2例术后症状缓解。
我们粗略地通过体格检查来估计甲状腺肿大体积，虽然有一定的局限性，但不失为一种简单易行的方法。因为世界卫生组织及国际碘缺乏症理事会提出了地方性甲状腺肿分级系统[10]，而且，很多已发表的关于地方性甲状腺肿大的文献数据显示，通过体格发现“明显的可见的甲状腺肿大”确实与压迫症状有明显的相关性[11]，Banks等研究了是否“明显的甲状腺增大”能预测压迫症状，研究人员定义单侧甲状腺体积40mL或双侧甲状腺体积80mL为“明显的甲状腺增大”[5]，当甲状腺明显增大时，31%的患者出现压迫症状，而增大不明显时出现症状率仅为17%[5]。而在我们的研究中，我们选择采用“明显可见的甲状腺肿大”而不采用通过体格检查“摸得到”或超声测量等方法进行分析。我们发现患者有明显可见的甲状腺肿大时压迫症状的出现率为65.2%，仅15.4%的患者无症状(P0.)。
Banks等研究表明，最易出现压迫症状的是淋巴细胞性甲状腺炎患者(72%)和未分化甲状腺癌(71%)，其次是结节性甲状腺肿(60%)，仅20%甲状腺乳头状癌患者出现压迫症状[5]，遗憾的是，他们的研究没有对甲状腺结节大小进行说明。因此，不清楚是否甲状腺乳头状癌患者较结节性甲状腺肿患者出现压迫症状更少，例如，无法明确是因为结节的性质还是大小产生了压迫症状。我们的研究表明，结节性甲状腺肿更易发生压迫症状。
我们还研究了是否左侧的甲状腺结节更易产生压迫症状，特别是吞咽困难症状。我们假设颈段食管更靠近左颈(后外侧靠近左侧甲状腺叶)，致左侧甲状腺结节更易导致吞咽困难，然而结果表明，左右侧甲状腺结节引起的压迫症状无明显差异。
我们认为本研究中存在几个缺陷。首先，作为一项回顾性研究，设计引入选择存在偏差，无法明确甲状腺结节大小和压迫症状之间是因果关系或是预测关系。其次，患者因素如种族、身高和体型等个体差异，均可能对压迫症状的产生有一定的影响，文中没有进一步分析。再者，虽然我们的研究有充分的说服力来证明患者甲状腺结节1.5cm时术后压迫症状能改善，但病例数据相对较小。此外，我们没有分析甲状腺结节是否钙化(一般看来，甲状腺结节钙化更易导致压迫症状)，也没有描述甲状腺结节位于前或后位(一般来说，左后侧甲状腺结节可能较左前侧更容易造成吞咽困难)。这些数据在超声报告中不容易获得。
5?结论
甲状腺结节大小和腺叶大小与压迫症状直接相关，甲状腺结节1.5cm且有压迫症状的患者，有97%术后症状将有改善。
译者：朱共元，广东河医院普外科，普外科硕士研究生，副主任医师
审校：李晓曦，医院血管甲状腺乳腺外科主任，教授，主任医师
点评诸多甲状腺治疗指南建议，只在特定条件下做良性结节手术，例如压迫气管、食管。虽然压迫症状与结节大小有关，但可能结节的生长方式、部位更重要。生长慢的结节就没有明显颈部肿胀感，远离气管、食管的结节就不容易产生压迫，结节小而紧贴气管、食管亦可发生压迫。曾有患者的压迫症状由1cm结节导致，颈部CT扫描可清楚见到结节和气管的关系，术后患者症状改善，病理报告示结节性甲状腺肿。
——李晓曦
点击《甲状腺乳头状癌中p16/p38MAPK/p53/Wip1的异常》阅读上期连载内容。
