喉部超声在甲状腺手术前后声带功能评估中的

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喉部超声在甲状腺手术前后声带功能评估中的应用介绍

卢麒宇王培松薛帅陈光

介绍：喉返神经损伤致声带麻痹是甲状腺手术常见的并发症之一，可表现为声音嘶哑、甚至呼吸困难，严重的需要行气管切开术。纤维喉镜检查是评估声带运动功能的金标准。而术前是否应常规行纤维喉镜检查目前仍存在争议，因为只有极少数的患者术前存在声带麻痹，做为一种侵入性检查，纤维喉镜检查会给患者带来不必要的痛苦以及经济负担。随着超声技术的发展以及相关研究的深入，在评价声带功能方面，喉部超声作为非侵入性手段，对声带麻痹的筛查具有简便、经济、准确率高等优点，并可成为在某些特殊情况下无法行喉镜检查时的一种替代性手段。国内目前开展很少，只见一篇文献报道[1]。本文就喉部超声检查在甲状腺手术前后声带功能的评估应用做一详细介绍。

一、声带及室带的解剖

声带和室带均位于喉腔。声带由声韧带、声带肌及其周围的黏膜组成，左右各一。前端位于甲状软骨板交角的内面，后端附于杓状软骨的声带突，两侧声带之间的裂隙称声门，为喉最狭窄处。室带亦称假声带、前庭襞，位于声带上方；与声带平行，由声韧带、粘膜、喉腺及少量肌纤维组成，前端起于甲状软骨板交角内面；后端止于杓状软骨前面。声带和室带上下相对，将喉腔分为3部分，从上向下依次为声门上区、声门区及声门下区。而声带、假声带、勺状软骨是超声下评价声带运动功能的重要解剖标志。

二、操作及评价方法

超声探头频率为8-13MHZ左右。嘱患者取仰卧位，颈部适当过伸，涂抹耦合剂后，将超声探头置于患者甲状软骨中间位置，取横切面。上下轻度、缓慢移动超声探头，直到可以清晰显示双侧真声带和假声带（图1A）。在超声声像图上，真声带由于主要由肌肉组成，因此表现为低回声，其边缘可见呈线状强回声的声韧带。而假声带主要由纤维脂质组成，表现为强回声[2]。勺状软骨位于真声带和假声带的后方，呈一对椭圆形的高回声结构（图1A）。如果显示不清，可将一个注有约ml生理盐水的橡胶手套放于被检查者颈部与超声探头之间，以利于声波的传播[3]。此外，适当的提高增益和降低频率也有助于获得更清晰的声像[4]。

并不是所有的被检查者都能在超声下清晰的显示真声带、假声带及勺状软骨（图1A）。Kai-Pun[5]的研究显示，三者的成像成功率分别为：36.7%、92.7%、89.7%。而以三者中的任意一个、两个、三个做为观察标志，其诊断的准确性无明显差异。因此，没有必要在超声下辨别出全部三个结构才能评价声带的运动功能，三者中的任意一个都足以作为诊断声带麻痹的解剖标志。

常用的评价声带运动功能的方法有以下几种[6,7]：（1）在被检查者平静呼吸状态下，观察其声带、室带及勺状软骨的运动情况。正常人在超声下可见声门处于开放状态，声带、室带及勺状软骨随呼吸而轻度的内收和外展，且两侧对称，否则为声带功能异常。尤其是当一侧声带运动减弱或固定时，可见两侧声带、室带及勺状软骨位置和运动明显不对称（图1B、图1C）；（2）嘱被检查者发“yi”或“a”的声音，观察声带的运动情况；（3）嘱被检查者做Valsalva动作，即当被检查者吸气时，此时声带应处于外展状态，嘱其鼓气，声带会迅速内收闭合。在此过程中观察声带、室带及勺状软骨的的运动和位置（图1B、图1C）；（4）测量双侧声带的最大夹角，正常人约为61.47±9.00度，而当出现一侧声带麻痹时，其夹角角度明显降低，约为42.25±10.41度[8]；（5）应用彩色多普勒成像判断[8]，由于呼吸时，声带运动，在彩色多普勒模式下，可在运动的部位表现出色彩斑斓的图像。当出现一侧声带麻痹时，可见彩色图像明显不对称，麻痹一侧声带彩色信号消失或明显减少。但相关的研究报道较少，其诊断意义还有待进一步研究。可以在声带结构显示不清时，作为补充。

三、影响成像的因素

喉部超声检查的关键是在超声下良好的显示声带的结构，其成功显示的比率约为77-%[3、4、9]。影响声带超声成像的因素包括（1）年龄：甲状软骨有随着年龄的增长而逐渐钙化的趋势（图1D），从而阻碍超声波的传播，影响声带成像的质量；（2）性别：超声下，女性声带结构显示的成功率高于男性，这可能与男性与女性甲状软骨的解剖及钙化程度差异有关[4]。

四、诊断价值

大量研究表明，喉部超声检查对声带麻痹有良好的诊断价值[10]。一项前瞻性研究显示其敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为93.3%,97.8%,77.8%和99.4%[2]。而Kai-Pun[5]的研究还显示：只要真声带、假声带和勺状软骨中任意一者能在超声下显示，其诊断声带麻痹的敏感性为%。可见，喉部超声检查有很高的敏感性和阴性预测值，这使得其可以成为一种良好的筛查手段。此外，喉部超声对儿童声带麻痹的检查有重要意义。由于儿童的医从性较差，进行纤维喉镜检查很难配合，而CT与MRI又无法对声带的实时运动情况进行评估，因此喉部超声可成为一种较理想的选择[9-13]。儿童的喉软骨并没有开始钙化，其声带的结构可以在超声下清晰显示[11-15]。

五、学习曲线

喉部超声是一种相对较容易学习及掌握的检查方法。Kai-Pun[16]等对喉部超声的学习曲线进行研究表明：对于一个没有超声经验的住院医师，经过简短的训练后，再经过7次检查实践后便可熟练的掌握喉部超声的操作技巧；经过40次左右的实践后便可以准确地评价声带功能。

六、总结

在甲状腺手术前后评价声带运动功能时，喉部超声检查较喉镜更加简便、无痛而经济的非侵入性检查手段。而且其有较高的敏感性和准确性，可以作为一种有效的筛查手段，从而让多数患者避免做喉镜的痛苦和花费。但喉镜仍然是评价声带功能的金标准。

图1：A：正常声带表现[5]（左右对称的结构。A1：直接喉镜检查；A2：超声表现）；B:右侧声带麻痹[15]（B1直接喉镜：右侧声带增厚、固定、右侧杓状软骨前倾、覆盖声带后端；B2:超声显像：右侧声带无运动）；C：左侧声带麻痹[15]（超声显像：左侧声带无运动）；D：甲状软骨钙化[4]（声带显示不清）。AR杓状软骨，FC假声带，TC真声带，TCC甲状软骨。

相关解剖图片：