甲状腺青年说王曙教授难治性甲亢

甲亢是内分泌科的常见疾病，绝大数患者接受抗甲状腺药物等治疗后，能够达到症状缓解，甚至治愈。但是当出现严重甲状腺毒症或甲状腺毒症长期得不到有效控制时，将可能演变为「重度甲亢」，对于重度甲亢的治疗，通常都使临床医师感到「难治」，那么重度就等于难治吗？重度甲亢该如何进行有效治疗？

年10月15日，在「甲状腺青年说」会议上，来自上海交通大医院内分泌科主任医师王曙教授以「重度甲亢的内科处理」为主题与参会者分享了他的观点。

重度甲亢是指因严重的甲状腺毒症或甲状腺毒症长期得不到有效控制而表现出来的一系列复杂的临床症候群，目前尚无统一的临床诊断标准，目前的诊断标准应包括一般的重度甲亢表现（与轻中度甲亢相比，其高代谢症候群明显，甲状腺多呈Ⅱ度以上弥漫性重肿大，常可闻及血管杂音，治疗前心率＞次/分，甲状腺激素水平明显升高），同时合并有甲亢甲亢性心脏病、甲亢性肝损害（含药物性肝损）、甲亢合并骨髓抑制、甲亢危象前期或甲亢危象。

但是需要说明的是，重度并不等于难治，导致临床医师认为重度甲亢难治原因可能是由于：疾病诊断不明确、药物不良反应重、诱因持续存在、停药指征没掌握这四个方面所致。

疾病诊断不明确之所以会导致甲亢诊断不明确，是因为其分类繁杂、诊断困难。据悉，甲亢的患病率为1%，而其中70%-85%是由Graves病引起，另外甲状腺炎占5%-25%，毒性甲状腺腺瘤占3-30%，毒性多结节性甲状腺肿占5-15%，剩下极少部分病因分别为甲状腺癌（提示高分化甲癌）、TSH垂体瘤、异位TSH分泌征群等甲状腺疾病，其中对于毒性甲状腺腺瘤、毒性多结节性甲状腺肿这这类特殊类型的甲亢应该尤为注意。

药物不良反应目前治疗甲亢的主要药物有：甲巯咪唑（MMI，他巴唑）、卡比马唑（CMZ，甲亢平）、丙基硫氧嘧啶（PTU）这三种药物。其中就最常用的MMI和PTU来说，根据FDA药物不良事件报告系统（AERS）所提供的PTU相关肝脏毒性信息报道，PTU可能导致肝功能衰竭，FDA建议在不能耐受MMI和孕前三个月或怀孕期间可以选择使用PTU，但是不推荐适用于儿童。

诱发因素重度甲亢症状较难控制还与诱发因素持续存在相关，就Graves病而言，不仅劳累、吸烟、摄碘量、感染、辐射等这些环境因素诱发，而且本病还有显著遗传易感性，但是目前尚无难治性甲亢的基因相关的研究报道。

停药指征据《中国甲状腺疾病诊治指南》抗甲状腺药物规律治疗1.5-2年以上，并且总复发率达50%左右，复发常发生在停药后最初的3-6个月内，此后复发率下降，在1-2年后达到平台状态。因此个体化治疗过程中停药指征不易掌握。

三条临床经验以达更好的治疗效果

首先就需要临床医师严格按照诊断流程进行诊断尽量流程缺失而导致疾病诊断不准确的问题；

图甲状腺相关疾病诊断流程

其次，还需要叮嘱患者避免甲亢发病诱因，如：绝对忌碘、避免感染、注意休息、避免辐射；

再次，临床医师需要严格掌握停药指征，在掌握相关指南基础上，王医院的相关经验：甲功正常+无甲亢指征+无甲亢临床表现+治疗满1.5-2年+TRAb转阴2次，作为停药指征参考。除了上诉方式以外，还需要仔细观察患者在治疗过程中是否出现的不良反应，若发现应进行尽早干预。

图年《中国甲状腺疾病诊治指南》中关于停药征的部分

个体化治疗，选择最适合的治疗方式

抗甲状腺药物（ATD）、放射性碘－治疗和甲状腺次全切除手术作为甲亢的三大治疗方法，三种方法各有利弊。根据多项研究报告可见，尽管地域差异存在，但越来越多的地区把抗甲状腺药物作为一线选择，尤其是初发甲亢伴轻度甲状腺肿大、无GO或轻度GO的患者。ATD疗法因其疗效确切、方便无创、并发症少，不会造成永久性「甲减」而在临床上应用最广，但其缺点是疗程长，不良反应较多，停药后容易复发，根据患者甲亢的病因不同，应根据患者实际情况进行选择。

表常见病因所选择的治疗方法

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