徐向进教授亚急性甲状腺炎合并Grave
2017-6-27 来源：不详 浏览次数：次亚急性甲状腺炎合并Graves病发病率低，临床误诊率、漏诊率高，临床表现及相关检验检查往往不典型，需仔细分析病情，明确诊断。
口医院内分泌科
整理丨医学界会议报道组李小慢
来源丨医学界内分泌频道
3月10-12日，“华东内分泌代谢病论坛暨中国医疗保健国际交流促进会糖尿病分会年会”在江苏无锡召开。
本次论坛上，医院内分泌科主任徐向进教授为各位同道带来了《亚急性甲状腺炎合并Graves病的临床应对》的精彩演讲。会后，徐向进教授接受了《医学界》记者的采访，为我们介绍了在面对亚急性甲状腺炎合并Graves病这一特殊临床情况时的诊治经验。
（徐向进教授接受《医学界》采访）
一
亚甲炎合并Graves病，临床十分少见
1、两者合并出现，很罕见
Graves病（GD），是一种器官特异性的自身免疫性疾病，其特点是产生促甲状腺素受体抗体（TRAb）并与促甲状腺素受体（TSH）结合而导致甲状腺功能亢进的临床表现，好发于20-30岁女性，男女比例1:4-1:10，大约为8.3/10万和36.8/10万。
亚急性甲状腺炎（SAT）是一种与病毒感染有关的自限性甲状腺炎，以短暂疼痛的破坏性甲状腺组织损伤伴全身炎症反应为特征。最早于年描述，约占所有成人甲状腺疾病的5%，发病高峰在40-50岁，女性更易受累，男女比例为1:4-1:7。
徐向进教授指出，根据近20年来的国内外文献报道，GD合并SAT共有50余例，其中国内24例。GD合并SAT最多见于先SAT后出现GD，共报道过30余例患者，两病之间时间间隔最短38天，最长30年；SAT与GD同时出现相对较少，GD先于SAT出现病例偶有报道。日本学者Yoshishige等历时24年观察门诊例甲状腺疾病患者，其中诊断为GD共例，SAT共例（18.2%），仅有7例两者合并存在（0.%）。
2、两者并存，之间有何联系？
SAT病因及发病机制未明，一般认为与病毒感染有关，并存在对HLA-B35遗传易感性。亚急性甲状腺炎与Graves病并存，提示两者发病机制之间可能有某种内在联系，可从以下四个方面进行分析：
1）遗传因素：GD与HLA-DR3、HLA-B46、HLA-A2有关，SAT与HLA-B35有关。正常甲状腺上皮细胞不出现HLA-DR，在自身免疫性甲状腺炎时，HLA-DR可以释放出来增加HLA-B35的活化机率进而诱发SAT可能；
2）环境因素：感染因素为GD的危险因素之一，细菌和病毒可通过多种途径诱导自身免疫性甲状腺疾病发生。而SAT与病毒感染有关，故两者可能在病毒感染的作用下同时发病；
3）免疫因素：SAT患者本身存在少量促甲状腺素受体抗体（TRAb）和针对甲状腺抗原的致敏T淋巴细胞，甲状腺受炎症破坏后释放出自身抗原可直接或间接激活Th细胞并扩大自身免疫反应，这可能是SAT后出现GD的原因之一；
4）病理因素：SAT的不同病变区域与GD中存在相近的、不等量的HLA-DR抗原表达的免疫活性细胞，提示树突状细胞和HLA-DR抗原阳性细胞的抗原递呈作用与细胞毒的直接杀伤作用在GD和SAT的发生、发展中起一定的作用。
二
分清发病类型，掌握诊断要点
同时发生的亚急性甲状腺炎和Graves病罕见，目前该病的临床例数有限，也缺乏系统性研究报道。徐教授所在的医院内分泌科曾遇到1例SAT同时合并GD的男性患者[1]，通过对该患者诊疗及阅读相关文献，可总结出以下临床特点：
SAT合并GD，两者可表现为先后或同时发病，且间隔时间不等，少则数余天，多则数年，文献报道以先SAT后GD发病为主。
1、当先后发病时：
主要表现为单一疾病的临床表现及检验检查特点。
2、同时合并时：
1）甲状腺毒症表现与单纯GD相似，并出现颈部疼痛、发热、乏力等症状，一般无Graves眼病（GO）表现；
2）血沉、C-反应蛋白等炎症指标升高，TRAb阳性，甲状腺摄I/99mTc率多为正常或稍偏高；
3）细针穿刺细胞学检查示既可见甲状腺滤泡上皮柱状改变，又可见多核巨细胞及结核样肉芽肿。
所以，诊断亚急性甲状腺炎同时合并GD病的关键在于进行摄I率或甲状腺核素检查，同时也应行甲状腺相关抗体检测，即使对于症状典型的亚甲炎也不能省略。
在此次论坛上，徐教授也现场讲解了一个先发生GD后发生SAT的典型病例——
病例简介患者，男，56岁。
主诉：“心悸、多汗伴体重减轻2月”
现病史：缘于年8月无明显诱因出现心悸、怕热、多汗，伴易饥、多食，无发热、颈部疼痛等症状，近2月体重减轻约7kg。
体格检查：体温36.8℃，心率90次/分，甲状腺II度肿大，呈弥漫性，无压痛，可闻及血管杂音，心肺腹（-）。
检验检查：
血常规：未见明显异常；血沉：11.0mm/h；甲状腺功能：FT.3pmol/L↑，FT.0pmol/L↑、TSH0.03μIU/ml↓，TSAb（+）。
甲状腺彩超：呈弥漫性、对称性、均匀性增大，腺体内血流呈弥漫性分布，呈“火海征”。
甲状腺摄99mTc率：影像异常清晰，甲状腺摄99mTc率明显升高。
（甲状腺摄99mTc率）
初步诊断：Graves病。
实际诊疗经过：
初治时给予甲巯咪唑30mg/d，出现肝功能受损，后改为丙基硫氧嘧啶30mg/d，FT3、FT4正常后调整剂量为mg/d。
2月后患者出现发热（体温38.5℃），诉颈部疼痛，血沉、C-反应蛋白升高，甲状腺甲状腺摄99mTc率降低，提示甲减。
（甲状腺甲状腺摄99mTc率降低）
补充诊断为SAT，停用丙基硫氧嘧啶，予以泼尼松25mg/d口服，并逐渐减量。
激素治疗42天后颈部疼痛等症状缓解，血沉回复正常，出现甲减，停用激素，予以L-T4替代治疗，未予抗甲状腺药物治疗。
2年后，患者表现为心悸、怕热，查FT4、FT3↑，TSH↓，TSAb（+），考虑GD复发，予PTUmg/d，并逐渐减量。
最后诊断：先Graves后并亚急性甲状腺炎。
三
治疗及时，遵循个体化
徐向进教授总结说，在治疗方面应注意，当以单一疾病为治疗原则治疗过程中效果不明显甚至原有病情加重时，要想到两者同时合并两病的可能。
1、以SAT或GD为首发：按照发病先后依病治疗。
2、SAT合并GD时：
1）一般对糖皮质激素或非甾体抗炎药敏感，多数经抗炎治疗后甲状腺肿可明显缩小；
2）对于GD诊断明确者，应用糖皮质激素的同时，应给予规范性抗甲亢治疗，部分该类患者中可以不使用抗甲状腺药物，仅予对症治疗病情可缓解；
3）一般病程较短，多数可完全恢复，少数残留永久性甲亢或甲减。
总结：
徐教授最后提醒，亚急性甲状腺炎合并Graves病发病率低，临床误诊率、漏诊率高，其临床表现及相关检验检查往往不典型。合并两病时易只注意到其中一种病而忽略合并另一种病的可能，故而当临床诊疗与相关检查检验不相符时，需仔细分析病情。甲状腺相关抗体（如TRAb）及甲状腺摄I/99mTc率对确诊具有关键性意义，必要时进行穿刺活检以明确诊断。
专家简介
徐向进
医院内分泌科
主任医师、教授、博士研究生导师，医院内分泌科主任，中国老年医学学会老年内分泌与代谢病分会常委，中国医促会中老年医疗保健分会常委，中华预防医学会糖尿病预防与控制专业委员会委员，全军内分泌专业委员会副主任委员，福建省医学会糖尿病学分会主任委员，福建省医学会内分泌学分会常委，《中华内科杂志》、《中华糖尿病杂志》、《中华内分泌代谢杂志》等杂志编委和通信编委。
参考文献：
[1]黄莲,徐向进,林忆阳,等.亚急性甲状腺炎同时合并Graves病的临诊应对[J].中华内分泌代谢杂志,,31(4):-.
（本文为“医学界内分泌频道”原创文章，转载须经授权并注明作者来源）
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