亚急性甲状腺炎病例一则
2018-5-23 来源：不详 浏览次数：次李某，女，42岁，年9月10日首诊
主诉：双侧甲状腺肿痛20余天
年8月16日，突然发现颈部左侧肿痛，医院诊治，检查如下：彩超提示甲状腺多发结节，双侧颈部淋巴结肿大（左侧Ⅱ-Ⅵ区，Ⅱ-Ⅲ区）；甲状腺摄碘I率：曲线偏低，2h摄碘率4%（参考：10-25%），24h摄碘率2%（参考：25-45%）；血常规：血沉35mm/h，HCGg/L，MCH24.4pg，MONO#0.66；甲状腺功能：三碘甲状腺原氨酸（T3）2.56ng/ml（参考：0.78-2.2），总甲状腺素（T4）.9ng/ml（参考：42-），游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）10.81pmol/L，游离甲状腺素（FT4）28.29pmol/L，促甲状腺激素（TSH）0.01μIU/ml（参考：0.3-0.5）。医院诊断为：亚急性甲状腺炎，鉴于当时心率过快，体温38.5-39.5℃，（建议住院治疗），未住院，给予“布洛芬”、“稳心颗粒”、“蓝芩口服液”等对症治疗，数天后无效，而在当地诊所口服中药汤剂治疗（具体用药不详）一周，期间出现高热，便进行了输液治疗，体温在37.5-38.9℃波动，依靠退热药处理。
于9月10日医院复查，T3：8.7ng/ml，T4：39.12，HCG：g/L，血清铁7μmol/L（参考：9-30），血清不饱和铁结合力72.8μmol/L（参考：31-51），血清总铁结合力79.8μmol/L（参考：45-75）。在朋友介绍下前来我处诊疗，时见言语较快、情绪激动，诉发病以来全身乏力、低热不退、消瘦明显、胸前区隐痛、心慌、动辄汗出，触诊颈部双侧甲状腺均有压痛，而且右侧明显肿大，纳可，二便正常，齿痕舌，舌尖红有瘀点，苔薄，双侧脉象沉细无力而数。
追问病史，患者在发病前期有上呼吸道感染病史，近年来身体经常处于疲劳状态，而且情志不舒，结合之前诊疗情况，确诊“亚急性甲状腺炎”，同时伴有“甲亢”症状。
辨证分析：患者平素肝气不舒，日久郁结有热，易感受风温毒邪，侵袭咽部；余毒未尽，痰热上壅，痰毒互结，集聚颈项。病后一味给予出汗退热，伤及气阴，导致心慌乏力，缠绵不愈。
治则：养阴清热，软坚散结，益气和脉（停用之前所有药物）
处方：青蒿鳖甲汤加减和炙甘草汤加减
①青蒿15g，鳖甲30g（先煎），生地30g，丹皮15g，地骨皮10g，知母10g，生石膏30g（先煎），黄连9g，生黄芪30g夏枯草18g。5剂，水煎服。
②炙甘草15g，白参6g（另兑），阿胶10g（另兑），麦冬10g，桂枝9g，生地18g，陈皮6g，生白芍30g，黄芩9g，生牡蛎30g（先煎），煅龙齿30g（先煎），麻仁10g，大枣8个。5剂，水煎服
①方与②方隔日交替服用，10天为一疗程。
9月15日，回访一次，被告知在服药第3天时，体温正常不再反复发热。同时其他症状也有改善。
9月18日，二诊。诉体温已正常，大便初始稀薄，目前正常，纳可，眠差，心率快次/分，右侧甲状腺处肿大，仍有触痛，汗出，舌边尖红无苔，脉沉细弱且数。
调整处方：上药方①改生黄芪为炙黄芪30g，去生石膏，加砂仁6g，肉桂1.5g；方②桂枝12g，麻仁6g阿胶12g（烊另兑），生白芍24g加珍珠母10g，大枣8个。
9月29日，三诊。诉已经无汗出、发热症状，且乏力症状好转，心率在次/分以内，期间建议必要时服用倍他乐克6.25g/日，以改善心率过快不适感。纳可，大便正常，齿痕舌，苔薄，舌尖瘀点，左脉细数，右脉细数略沉。
调整处方：上药方①生地18g，加丹参18g，去生石膏，加砂仁6g，肉桂1.5g；方②生龙牡各30g（先煎），加生姜3片，大枣8个
10月12日，三诊。右侧甲状腺肿已不明显，触压痛（—），纳可，无明显乏力汗出，纳眠可，二便正常。舌淡苔薄，有齿痕瘀点，脉滑数略沉。
调整处方：上药方①生地18g，加丹参30g，去生石膏，加藿香10g，肉桂1.5g；方②不变，继续服用。
10月22日，四诊。颈部肿物消失，心率90次/分，已停倍他乐克。眠差，纳可，其他无不适。舌尖瘀点，淡红，苔白略腻，脉沉细数。嘱患者再服调整后的方①、方②，一疗程。结束后，以丸药巩固之。
11月8日，五诊。眠差多梦，余无不适，体重增加11斤，心率80-90次/分，但不可承受剧烈活动。舌红有瘀点，脉细。嘱停汤药。改用中成药：知柏地黄丸（浓缩丸）10丸/次，日一次；加味逍遥丸(粒)6g/次，日2次；生脉饮口服液1支/次，日2次。巩固疗效。
截至目前，患者身体状况良好。在秋冬之际，特邀药方以调身体，给予炙甘草汤加减，每周1-2次用之即可。此例“亚甲炎”患者，不可一味清热解毒，而要根据不同病理时间给予辨证施治。受赵老曾在治疗“桥本氏甲状腺炎”“甲亢”的启发，采用“益气养阴”之法为主，“软坚散结”之法为辅，兼调理肝脾，养心和脉，求本溯源，标本兼治。其次，联合处方用药，不失为很好的办法，既能实现标本缓急之治疗目的，同时可避免繁冗处方而出现的药效不稳定，更能在诊治思路清晰的基础上，实现用药加减灵活的效果。
（赵尚华教授弟子雲剑供稿）
绿萝斋工作室赞赏
