甲状腺诊疗普及课程六
2019-12-18 来源：不详 浏览次数：次甲状腺诊疗普及课程就快接近尾声了，小伙伴们要加油了
五、分化型甲状腺癌的I治疗（一）DTC术后死亡危险分层及复发危险分层年ATA指南首次提出复发风险分层的概念，并于《ATA指南》进行了更新。该复发风险分层以术中病理特征如病灶残留程度、肿瘤大小、病理亚型、包膜侵犯、血管侵犯程度、淋巴结转移特征、分子病理特征及术后刺激性Tg（sTg）水平和I治疗后全身显像（Rx-WBS）等权重因素将患者的复发风险分为低、中、高危3层。利用这一分层系统指导是否对DTC患者进行I治疗。
1.低风险分层PTC：符合以下全部。（1）无远处转移。（2）所有肉眼所见肿瘤均被彻底切除。（3）肿瘤未侵犯周围组织。（4）肿瘤不是侵袭性的组织学亚型及未侵犯血管。（5）若行I治疗后全身显像，未见甲状腺床外摄碘转移灶显影。（6）合并少量淋巴结转移（如cN0，但是病理检査发现≤5枚微小转移淋巴结，即转移灶最大直径均≤0.2cm）。（7）甲状腺内的滤泡亚型甲状腺乳头状癌；甲状腺内的分化型甲状腺滤泡癌合并被膜侵犯及伴或不伴轻微血管侵犯（4处）；甲状腺内微小乳头状癌不论是否多灶、是否伴有BRAFVE突变阳性，都属于低风险分层。2.中风险分层符合以下任1项。（1）镜下见肿瘤侵犯甲状腺外软组织。（2）侵袭性组织学表现（如高细胞、靴钉样、柱状细胞癌等）。（3）伴血管侵犯的甲状腺乳头状癌。（4）若行I治疗后全身显像，可见颈部摄碘转移灶显影。（5）淋巴结转移（cN1，病理检査发现＞5枚转移淋巴结，转移灶最大直径均3cm）。（6）BRAFVE突变阳性的甲状腺腺内乳头状癌（直径1～4cm）。（7）BRAFVE突变阳性的多灶的甲状腺微小癌合并腺外浸润。3.高风险分层符合以下任1项。（1）明显的腺外浸润。（2）癌肿未完整切除。（3）证实存在远处转移。（4）术后高Tg水平提示远处转移者。（5）合并较大淋巴结转移（任何淋巴结转移灶直径≥3cm）。（6）甲状腺滤泡癌广泛侵犯血管（4处血管侵犯）。（二）I治疗指征1.《ATA指南》对高危复发危险分层患者强烈推荐I治疗。2.对中危分层患者可考虑I治疗，但其中有镜下甲状腺外侵犯但癌灶较小或淋巴结转移个数少、受累直径小且不伴高侵袭性组织亚型或血管侵犯等危险因素的中危患者经I治疗后未能改善总体预后，可不行I治疗。3.对低危分层患者，不推荐行I治疗。4.《ATA指南》对低危人群中淋巴结受累≤5个（无节外侵犯、累及＜0.2cm）者，已不再推荐行I治疗。但若从便于通过监测血清Tg水平及I全身显像后续随访的角度来看，可行I清甲治疗。（三）I治疗禁忌证1.妊娠期或哺乳期妇女2.计划6个月内妊娠者。（四）I清甲治疗剂量1.推荐采用30mCi进行中、低危患者的清甲治疗。2.对于伴有可疑或已证实的镜下残存病灶或高侵袭性组织学亚型（高细胞型、柱状细胞型等）但无远处转移的中、高危患者，推荐I辅助治疗剂量为mCi。3.对于甲状腺未近全切术后，需要清灶治疗的患者，考虑使用较高剂量的I。4.颈部残留手术未切除的DTC组织、伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或患者拒绝手术的、全甲状腺切除术后不明原因血清Tg尤其是刺激性Tg水平升高者，清甲治疗同时应兼顾清灶治疗，I剂量为～mCi。对于青少年、育龄妇女、高龄患者和肾脏功能轻中度受损的患者，可酌情减少I剂量。（五）TSH抑制治疗的目标1.对于高危患者，初始TSH应控制在0.1mU/L。2.对于中危患者，初始TSH应控制在0.1～0.5mU/L。3.对于未检出血清Tg的低危患者，不论是否已行I清甲治疗，TSH应控制在0.5~2mU/L。4.对于已行I清甲治疗并且低水平Tg的低危患者，或未行I清甲治疗、Tg水平稍高的低危患者，TSH应控制在0.1～0.5mU/L。5.对于腺叶切除患者，TSH应控制在0.5～2mU/L。6.对于影像学疗效不满意（SIR）的患者，在没有特殊禁忌证的情况下，TSH应无限期控制在0.1mU/L。7.对于血清学疗效不满意（BIR）的患者，根据初始ATA危险分层、Tg水平、Tg变化趋势以及TSH抑制治疗的不良反应，应控制TSH在0.1～0.5mU/L。8.对于初始评为高危，但治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的患者，TSH控制在0.1~0.5mU/L最多5年，并随后降低TSH抑制程度。9.对于治疗反应为满意（临床或血清学无病状态）或疗效不明确的患者，特别是复发危险为低危者，TSH控制在0.5~2mU/L。10.对于未行I清甲治疗或辅助治疗并且为疗效满意或疗效不明确的患者，满足颈部超声阴性，抑制性Tg较低或未检出，并且Tg或TgAb未呈增高趋势，TSH控制在0.5～2mU/L。（六）局部或远处转移患者的应用I清灶治疗的原则1.对于无法手术切除的摄碘病灶推荐I治疗。最大耐受剂量上限为mCi。2.对于肺转移的治疗，病灶仍摄取碘并出现临床有效，每隔6～12个月再次施行治疗。经验性治疗剂量推荐为～mCi，对于70岁以上患者的剂量为～mCi。3.对于骨转移灶，剂量为～mCi。4.中枢神经系统转移都应当首先考虑外科手术或立体定向外照射。（七）Tg阳性I全身扫描阴性患者的治疗原则1.对于停服L-T4所致的sTg10ng/ml或应用rhTSH所致的sTg5ng/ml的患者，续行TSH抑制治疗，并密切随访，但若血清Tg逐渐升高或存在疾病进展（PD）的其他证据，可行I经验性治疗。
2.对于停服L-T4所致的sTg10ng/ml或应用rhTSH所致的sTg＞5ng/ml，Tg或TgAb水平持续升高，并且颈部、胸部影像学、18F-FDGPET-CT阴性的患者，可行I经验性治疗，剂量～mCi。但若Rx-WBS仍为阴性，则将其归为碘难治性DTC的范畴，需终止I治疗。
六、甲状腺癌的放射治疗甲状腺癌对放射治疗敏感性差，单纯放射治疗对甲状腺癌的治疗并无好处，外照射放疗仅在很小一部分患者中使用。放射治疗原则上应配合手术使用，主要为术后放射治疗。
具体实施应根据手术切除情况、病理类型、病变范围、年龄等因素而定。
1.对恶性程度较低的癌如分化好的乳头状癌或滤泡癌仅在无法再次手术切除时才考虑介入。
2.当肿瘤累及较重要的部位如气管壁、气管食管沟、喉、动脉壁或静脉内有瘤栓等而手术又无法切除干净，且I治疗又因残存较大无明显效果时才可考虑术后放射治疗。
3.对年轻患者，病理类型一般分化较好，即使出现复发转移也可带瘤长期存活，且I治疗和再次手术都为有效的治疗手段，应慎用外照射。
4.对分化差的癌或未分化癌，如手术后有残留或广泛淋巴结转移，应及时给予大范围的术后放射治疗，以尽可能地降低局部复发率，改善预后。
（一）放射治疗指征1.高分化的乳头状腺癌和滤泡状腺癌目前国际上广泛采取的外照射的指征见图2。图2.DTC的放疗指征
中医院放疗科外照射的指征包括：①肿瘤肉眼残存明显而且不能手术切除，单纯依靠放射性核素治疗不能控制者；②术后残存或复发病灶不吸碘者。
2.髓样癌外照射治疗：对手术不能全切，或是复发的患者，是否应该进行外照射尚缺乏有力的证据，但是通常认为外照射有助于这些患者的局部控制。
髓样癌的外照射指征见图3。
图3髓样癌的放疗指征
3.未分化癌（ATC）综合治疗是主要的治疗方式，而且要根据患者的具体情况，进行个体化的治疗。
外照射治疗：放疗可作为术前、术后综合治疗的一部分发挥作用。也可以采用单纯放疗，可行高剂量放疗（推荐剂量高达60Gy）
4.甲状腺癌远处转移病灶姑息放疗甲状腺癌出现远处转移病灶如肺、肝、骨、脑且伴有临床症状，可以考虑手术/RAI联合EBRT/SBRT，以减轻症状，减缓肿瘤进展。
（二）外照射技术1.放疗前应详细检查以明确肿瘤的具体清况，为靶区的制定作准备（1）对出现声嘶、吞咽困难、喘鸣者表明肿瘤已侵出甲状腺体范围而达喉返神经、食管、气管等。（2）颈部详细检查有无肿大淋巴结以确定有无区域性淋巴结转移。（3）间接喉镜检查以明确有无声带麻痹而肯定是否有喉返神经受侵。（4）颈部超声、CT可用于明确肿瘤具体侵犯范围及颈部淋巴结肿大情况；X线胸片，腹部超声、骨扫描应常规检查以除外远地转移的可能。（5）术后放疗者应详细了解手术情况、术后有无残留及术后病理结果。2.照射剂量甲状腺外照射剂量通常分为大分割方案和常规分割放疗方案。按常规剂量分割方式：分次剂量cGy，每日1次，每周5次，大野照射cGy，然后缩野针对残留区加量至0~cGy，注意脊髓量勿超过耐受量。美国头颈学会（AmericanHeadandNeckSociety，AHNS）的治疗剂量指南：对于有肉眼残留的病灶，通常给予70Gy，对于镜下残留或者肿瘤经手术剔除的区域66Gy，高危微小病灶残留区域（包括甲状腺床、气管食管沟、Ⅵ区淋巴结引流区）60Gy，低危为小病灶区域（包括未受侵的Ⅲ～Ⅴ区、上纵隔淋巴结）54～56Gy。
部分研究显示对于分化型甲状腺癌，可采用大分割方式，单次剂量2.5～3.0Gy，可以获得更好的局部控制。这个结论尚需进一步的研究证实。
3.外照射的并发症急性并发症：1～2度的反应较常见，约在80%以上，包括咽炎、黏膜炎、口干、味觉改变、吞咽困难、吞咽疼痛、放射性皮炎等。3度以上的反应少见，咽炎的发生率最高（＜10%），其余反应＜5%。
晚期并发症：包括皮肤肌肉纤维化，食管气管狭窄，咽部狭窄导致吞咽困难，颈内动脉硬化，第二原发癌等。
七、甲状腺癌的全身治疗内科治疗对部分对放射性碘治疗不敏感并出现远处转移患者和甲状腺未分化癌有效。化疗对分化型甲状腺癌疗效差，靶向治疗更为重要；而对甲状腺未分化癌主要的内科治疗是化疗。（一）分子靶向治疗
1.分化型甲状腺癌存在血管内皮生长因子（VEGF）及其受体（VEGFR）的高表达和诸如RET异位、BRAFVE突变、RAS点突变等变异。作用于这些靶点的多激酶抑制剂可延长中位无进展生存期，并使部分患者的肿瘤缩小。
2.对于进展较迅速，有症状的晚期放射性碘难治性分化型甲状腺癌（乳头状癌、滤泡状癌和Hürthle细胞癌）患者，可考虑使用多激酶抑制剂索拉非尼。索拉非尼在我国获批的适应证是：局部复发或转移的进展性的放射性碘难治性（RAI）分化型甲状腺癌。
3.对于进展较迅速，有症状的晚期甲状腺髓样癌患者，国外指南推荐vandetanib和cabozantinib。
（二）化学治疗对于ⅣA期和ⅣB期甲状腺未分化癌，可考虑在放疗基础上加用化疗。化疗可以与放疗同步使用，也可在放疗后辅助性给予。使用的药物包括紫杉类、蒽环类和铂类，具体方案见表6。同步化放疗时，化疗方案推荐采用每周方案。
对于ⅣC期甲状腺未分化癌，可考虑给予全身化疗。推荐用于ⅣC期甲状腺未分化癌的方案包括紫杉醇联合铂类、多西紫杉醇联合多柔比星、紫杉醇单药、多柔比星单药。具体方案见表7。
表6用于ⅣA期和ⅣB期甲状腺癌未分化癌辅助化疗或同步化放疗的化疗方案
方案药物/剂量频度紫杉醇/卡铂紫杉醇50mg/m2，卡铂AUC2mg/m2静脉注射每周多西他赛/多柔比星多西他赛60mg/m2静脉注射，多柔比星60mg/m2静脉注射（须聚乙二醇化非格司亭支持）每3~4周多西他赛/多柔比星多西他赛20mg/m2静脉注射，多柔比星20mg/m2静脉注射每周紫杉醇30~60mg/m2静脉注射每周顺铂25mg/m2静脉注射每周多柔比星60mg/m2静脉注射每3周多柔比星20mg/m2静脉注射每周表7.用于IVC期甲状腺未分化癌的化疗方案
方案药物/剂量频度紫杉醇/卡铂紫杉醇60~mg/m2，卡铂AUC2mg/m2静脉注射每周紫杉醇/卡铂紫杉醇~mg/m2，卡铂AUC5~6mg/m2静脉注射每3~4周多西他赛/多柔比星多西他赛60mg/m2静脉注射，多柔比星60mg/m2静脉注射（聚乙二醇化非格司亭支持）每3~4周多西他赛/多柔比星多西他赛20mg/m2静脉注射，多柔比星20mg/m2静脉注射每周紫杉醇60~90mg/m2静脉注射每周紫杉醇~mg/m2静脉注射每3~4周多柔比星60~75mg/m2静脉注射每3周多柔比星20mg/m2静脉注射每周今天就分享到这里啦，大家好好学习，一起可以分享阅后经验哦~~
