甲状腺结节的规范诊疗,这6点你可能忽略了

甲状腺结节指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变。甲状腺结节为临床常见疾病，具有较高的发病率，一般普通人群触诊检出率为3%～7%，而高分辨彩超的检出率可达20%～76%，其中甲状腺癌的患病率占甲状腺结节的5%～15%。

临床工作的重点是如何将甲状腺癌从高发的甲状腺结节中甄别出来。

甲状腺结节的临床表现

大多数甲状腺结节患者没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。

甲状腺结节的相关检查

实验室检查：

①甲状腺功能检查：所有甲状腺结节患者都应行血清TSH和甲状腺激素水平测定。绝大多数恶性结节患者甲功正常。如果血清TSH低于正常且核素显像提示高功能结节时，该结节几乎都是良性。

②甲状腺球蛋白(Tg)水平测定：分化型甲状腺癌、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲状腺功能亢进症等均可导致血清Tg水平升高，因此血清Tg不能鉴别甲状腺结节的良恶性。Tg主要用于己清除全部甲状腺的甲状腺癌患者，判别是否存在肿瘤残留或复发。

③血清降钙素(Ct)水平的测定：血清Ctpg/ml提示甲状腺髓样癌。有甲状腺髓样癌家族史或多发性内分泌腺瘤病2型家族史者，应检测基础或刺激状态下血清降钙素水平。

辅助检查：

①高清晰甲状腺超声检查：高清晰甲状腺超声检查是评估甲状腺结节的首选检查方法。可用于确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地(实性或囊性)、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周同组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。

也可在超声引导下对甲状腺结节进行定位、穿刺、治疗和随诊。所有怀疑有甲状腺结节或已有甲状腺结节患者都需行此项检查。

②甲状腺核素显像：惟一一种能评价结节功能状态的影像学检查方法，直径1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行甲状腺核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。依结节对放射性核素摄取能力可将结节分为「热结节」、「温结节」和「冷结节」。

「热结节」中99%为良性，恶性极为罕见；「冷结节」中恶性率5%～8%。需注意的是当结节囊性变或甲状腺囊肿者甲状腺核素显像也表现为「冷结节」。应结合甲状腺超声结果一起分析。

③甲状腺MRI和CT检查：在甲状腺结节发现和结节性质的判断方面，MRI或CT不如甲状腺超声敏感，而且价格昂贵，故不推荐常规使用。但在评估甲状腺结节与周围组织的关系，特别是用于发现胸骨后甲状腺肿上有特殊诊断价值。

④甲状腺细针吸取细胞学活检(FNAC)：目前多采用超声引导下穿刺（US-FNAB），是术前鉴别结节良恶性最可靠、最有价值的诊断方法。FNAC可用于术前明确癌肿的细胞学类型，有助于确定手术方案。值得注意是FNAC不能区分滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。

超声检查在甲状腺结节评估中的作用

以下两种超声改变提示甲状腺结节几乎全部为良性：

①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节。

以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大（恶性风险70%～90%）：

（1）实性低回声或囊实性结节中的实性成分为低回声的结节。

（2）同时具有以下1项或多项超声特征：

①边缘不规则（浸润性、小分叶或毛刺）；②微钙化。③纵横比＞1。④边缘钙化中断，低回声突出钙化外。⑤甲状腺被膜受侵。⑥同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如内部出现微钙化、囊性改变、强回声团、周边血流等。

甲状腺结节FNAB检查

甲状腺结节FNAB适应证

（1）直径＞1cm的甲状腺结节，超声检查有恶性征象者应考虑行穿刺活检。

（2）直径≤1cm的甲状腺结节，不推荐常规行穿刺活检。但如果存在下述情况之一者，可考虑FNAB：

①超声检查提示结节有恶性征象。

②伴颈部淋巴结超声影像异常。

③童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史。

④有甲状腺癌家族史或甲状腺癌综合征病史。

⑤18F-FDGPET显像阳性。

⑥伴血清降钙素水平异常升高。

甲状腺结节FNAB排除指征

（1）经甲状腺核素显像证实为有自主摄取功能的「热结节」。（2）超声检查提示为纯囊性的结节。

甲状腺结节FNAB禁忌证

（1）具有出血倾向，出、凝血时间显著延长，凝血酶原活动度明显减低。

（2）穿刺针途径可能损伤邻近重要器官。

（3）长期服用抗凝药。

（4）频繁咳嗽、吞咽等难以配合者。

（5）拒绝有创检查者。

（6）穿刺部位感染，须处理后方可穿刺。

（7）女性行经期为相对禁忌证。

提示恶性病变可能的临床证据：

①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；

②全身放射治疗史；

③有分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌或多发性内分泌腺瘤病2型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征的既往史或家族史；

④男性；

⑤结节生长迅速；

⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变(炎症、息肉等)；

⑦伴吞咽困难或呼吸困难；

⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；

⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。

甲状腺结节的治疗方法

多数良性甲状腺结节仅需每隔6～12个月进行定期随访，无需特殊治疗，每次随访必须进行病史采集和体格检查，并复查颈部超声；部分患者(初次评估中发现甲状腺功能异常者，接受甲状腺结节治疗者)还需随访甲状腺功能。极少数良性甲状腺结节可选择手术治疗、TSH抑制治疗、放射性碘即I治疗。

如随访中发现结节明显生长（结节体积增大50%以上，或至少有2条径线增加超过20%并且超过2mm），要特别注意是否伴有结节恶变的症状、体征(如声音嘶哑、呼吸/吞咽困难、结节固定、颈部淋巴结肿大等)和超声征象，此时有FNAB的适应证。一旦发现恶性甲状腺结节尽早行手术治疗、术后I治疗和TSH抑制治疗。

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兔子妍

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