成人甲状腺功能减退症

甲减的病因比较复杂，一原发性多见，其次为垂体性，其他少见。原发性甲减中又以慢性淋巴细胞性甲状腺炎最常见。

甲状腺功能减退症的病因

原发性甲减

（1）甲状腺组织受损

慢性自身免疫性甲状腺炎

一过性甲减（产后甲状腺炎、无痛性甲状腺炎、亚急性甲状腺炎）

医源性甲减（手术、放射性碘治疗）

先天性甲状腺缺损或甲状腺发育不良

（2）甲状腺激素生物合成、释放功能缺陷

甲状腺激素生物合成先天性缺陷

碘过多或碘缺乏

药源性（抗甲状腺药物、锂盐、致甲状腺肿化学药物）

中枢性甲减

（1）下丘脑/垂体组织受损

肿瘤（垂体腺瘤、颅咽管瘤、脑膜瘤、神经胶质瘤）

创伤（手术、脑外伤、放射性损伤）血管性（垂体缺血性坏死、出血、垂体柄阻断综合征、颈内动脉瘤）

感染（脓肿、结核、梅毒、弓形虫病）

先天性（垂体发育不全、先天性颅底脑膨出）

（2）TSH生物合成、释放或功能缺陷

编码TRH受体、TSH-β或Pit-1基因突变

药源性（多巴胺、糖皮质激素、左甲状腺素撤药）

外周型甲减

部分甲状腺激素抵抗综合征

（一）原发性甲减

最早症状是出汗减少、不耐寒、动作缓慢、精神萎靡、疲乏、嗜睡、智力减退、体重增加、大便秘结等。

1.低代谢症群疲乏、行动迟缓、嗜睡、记忆力明显减退，注意力不集中，怕冷、无汗，体温低于正常。

2.黏液性水肿面容表情淡漠，面颊及及眼睑虚肿，垂体性黏液性水肿有时颜面胖圆，犹如满月。

3.皮肤患者常因贫血致皮肤苍白。因血浆胡萝卜素的含量升高，常使皮肤呈现特殊的姜黄色，且粗糙、少光泽，干而厚、冷，多鳞屑和角化，尤以手、臂、大腿为明显，可有角化过度的皮肤表现。有非凹陷性黏液性水肿。2/3加。指甲生长缓慢，厚脆，表面有裂纹。腋毛和阴毛脱落。

4.精神神经系统可出现精神迟钝，嗜睡，理解力和记忆里减退。视力、听觉、触觉、嗅觉均迟钝，伴有耳鸣，头晕。有时可呈神经质，发生妄想、幻觉、抑郁或狂躁。

5.肌肉与骨骼主要表现肌肉软弱无力。跟腱反射的迟缓时间明显延长。

6.心血管系统脉搏缓慢，心动过缓，心音低弱，心排出量减低，常为正常的一半。中老年妇女可有血压增高。

7.消化系统可有胃纳不振，畏食，腹胀，便秘，鼓肠，甚至发生巨结肠症及麻痹性肠梗阻。

8内分泌系统肾上腺皮质功能一半比正常低，血、尿皮质醇降低，ACTH分泌正常或降低，ACTH兴奋反应延迟，但无肾上腺皮质功能减退的临床表现。

9.呼吸系统呼吸浅而弱，对缺氧和高碳酸血症引起的换气反应减弱。

10.血液系统甲减患者中2/3可有轻、中度正常色素或低色素小红细胞型贫血少数有恶性贫血。

11.黏液性水肿昏迷多见于老年长期未获治疗者，大多在冬季寒冷时发病，受寒及感染是最常见的诱因。临床表现为嗜睡，四肢松弛、反射消失，低体温（＜35°C），呼吸徐缓，心动过缓，心音微弱，血压下降，甚至昏迷、休克，可伴发心、肾衰竭而危及生命。

（二）中枢性甲减

中枢性甲减的临床表现较轻，且常不伴有甲状腺肿大。中枢性甲减有如下特点：1.常有下丘脑--垂体病变本身所致症状，如头痛、视力受损、向心性肥胖、溢乳等；2.多合并下丘脑-垂体-肾上腺轴、下丘脑-垂体-性腺轴异常，表现出性欲减退、闭经、皮肤苍白、头晕或低血压等；3.可出现下丘脑-神经垂体受损症状，如多尿；4.体重减轻，血脂多正常；5.黏液性水肿、心包积液极少见。

（一）实验室检查

1.一般检查a.血红蛋白和红细胞；b.生化指标：甲减患者血总胆固醇、甘油三酯和LDL-C升高，β-脂蛋白增高，HDL-C降低。同型半胱氨酸增高，血清CK、LDH增高。基础代谢率降低，常在30%~45%以下。血中胡萝卜素增高尿17-酮类固醇、17-羟皮质类固醇降低。糖耐量试验呈低平曲线，胰岛素释放反应延迟。

2.甲状腺激素测定

（1）血清TT3和TT4：甲减患者TT4常小于4ug/dl。较重甲减患者的血清TT3和TT4均降低，轻型甲减、中枢性甲减的TT3不一定下降。

（2）血清FT3和FT4：原发性甲减患者一般两者均下降，轻型甲减、甲减初期多以FT4下降为主。中枢性甲减FT3一般在正常水平，FT4对诊断中枢性甲减准确性最高。

（3）血清TSH：原发性甲减TSH和甲状腺激素有着非常好的负相关关系，它比FT4更能敏感的反映甲状腺的储备功能，血清sTSH和uTSH测定是诊断甲减的重要指标。

（4）TGAb和TPOAb：在自身免疫性甲状腺炎中，两种抗体的滴度很高，阳性率几乎达%。持续高滴度的TGAb和TPOAb常预示日后发生自发性甲减的可能性大。

3.动态试验：TRH兴奋试验，垂体分泌功能检测，过氯酸钾排泄试验。

（二）心电图改变

心电图低电压，窦性心动过缓，T波低平或倒置，偶有P-R间期延长（A-V传到阻滞）及QRS波时限增加。

（三）影像学检查：头颅平片、CT、磁共振或脑室造影有助于鉴别垂体肿瘤、下丘脑或其他引起甲减的颅内肿瘤。

（四）脑电图检查：轻度甲减患者既可有中枢神经系统的功能改变。35%的患者有脑电图改变，以弥散性背景性电波活动为最常见。

1.症状和体征：①怕冷、低体温、动作迟缓、精神萎靡、顽固性便秘；②皮肤苍白或姜黄色，表情淡漠；③唇厚、发声不清、声音低哑；④头发干燥稀疏，眉毛、睫毛脱落。

2.实验室检查：血清TSH增高，FT4升高，诊断甲状腺激素抵抗；TSH升高，FT4正常，诊断亚临床甲减；TSH升高，FT4减低，诊断原发性甲减。TSH减低或正常或稍高（小于正常2倍），TT4、FT4减低，考虑中枢性甲减可能。

3.病因诊断①详细询问病史②全面体格检查③完善辅助检查。

（一）原发性甲减与中枢性甲减鉴别

中枢性甲减原发性甲减

临床表现

吃糖激素缺乏症状联合垂体激素缺乏表现少见

甲状腺肿少见通常存在

TSH低、正常、轻度升高（低于2倍）通常高于4.5mU/L

抗甲状腺抗体无有

TRH兴奋试验异常正常

（二）甲减与其他疾病鉴别：低T3综合征，贫血，浆膜腔积液，特发性水肿，垂体瘤。

1.甲状腺激素制剂甲状腺的替代治疗所采用的甲状腺激素制剂有三种，干燥甲状腺片、左甲状腺素（L-T4）和三碘甲腺原氨酸（T3）。

2.L-T4替代治疗的方法治疗的目标是将患者血清TSH和甲状腺激素水平恢复至正常范围，同时防止过度替代导致的房颤、骨质疏松症、心绞痛等不良反应。具体原则如下：

（1）剂量个体化治疗剂量应根据患者病情、年龄、体重、合并用药等情况个体户制定。成年患者L-T4替代剂量50-μg/d，评均μg/d，按体重计算的剂量为1.6~1.8μg/（kg.d）；老年患者则需要较小剂量，大约1.0μg/（kg.d）；妊娠时为保障胎儿正常发育，剂量需要增加30%~50%；甲状腺癌患者为防止复发，剂量较大，为2.2μg/（kg.d）。L~T4最好饭前服用，与其他药物服用间隔应当﹥4小时。（2）小剂量起始，逐渐加量：小于50岁既往无心脏疾患者可尽快大道完全替代剂量；大于50岁患者服药前常需评估心脏情况，一般从25~50μg/d起始，每1~2周增加25μg，直到达标；缺血性心脏病患者起始剂量宜小，调整剂量宜慢，防止诱发和加重心脏病情。

（3）定期复查，及时调整：补充甲状腺素，重建下丘脑-垂体-甲状腺轴平衡的时间需要4~6周，故治疗初期，没4~6周复查一次激素水平作为调整剂量的依据。完全替代后，可6~12月查一次。

甲状腺激素制剂需要调整的情况

需要增加剂量的情况可能的机制

A.合并用药：苯巴比妥、苯妥英、利福平、舍曲林增加甲状腺的清除

B.合并用药：考来烯胺、硫糖铝、氢氧化铝凝胶、干扰甲状腺素肠道

硫酸亚铁、碳酸钙、膳食纤维补充剂吸收

C.妊娠、雌激素治疗增加血清TBG浓度

D.甲状腺手术或放射性碘治疗分泌甲状腺素的腺体减少

需要减少剂量的情况

高龄减少甲状腺素的清除

合并严重缺血性心脏病甲状腺激素增加心肌耗氧量

（4）不良反应：①出现甲状腺功能亢进的表现，应及时减量；②诱发心脏病，一旦发现应立即停药，可用β受体阻滞剂、扩血管药等药治疗，停药一周后在考虑从小剂量开始服用；③骨质疏松症；④肌肉功能受损。

（二）甲状腺功能减退并发症的治疗

合并高脂血症的患者，可予调脂治疗。合并心包积液的患者，应及时补充甲状腺素，若心包积液不能消退或出现心脏压塞，可行心包穿刺，必要时考虑心包切开手术。合并心衰，应慎重使用洋地黄，易发生洋地黄中毒。

（三）黏液性水肿昏迷的抢救

黏液性水肿昏迷又称为甲状腺功能减退性昏迷或甲减危象，是长期未正规治疗的甲减患者晚期阶段，预后差，死亡率高达60%。

1.全身支持治疗低体温处理只能保温，不能加温，加温会增加外周学过扩张，加重低血容量性休克；吸氧，维持呼吸道通畅，必要时气管切开、机械通气；严密监测液体出入量及电解质动态变化，警惕容量过多、低钠血症；糖皮质激素静滴增加应激能力，常用剂量为氢化可的松`mg/d持续静滴，待病情稳定后逐渐减量。

2.补充甲状腺素首选T3静脉注射，每4小时10μg，直至症状改善，清醒后改口服；或L-T4首次静脉注射μg，以后每日50μg，至患者清醒后改口服；若无静脉制剂，可用L-T4口服片剂鼻饲，首次~μg，以后每日50μg，至患者清醒后改口服。

3.控制感染，积极寻找诱因，积极治疗原发病。