病例分享急性化脓性甲状腺炎误诊1例

作者：魏伟平

医院内分泌科

摘自《临床急诊杂志》年第9期

1病史

患者，男，7岁。因右颈部肿痛半月余，发热5d入院。患儿于入院前半月出现咽痛伴右侧颈部疼痛，未予注意，入院前5d因右侧颈部肿痛症状较前明显加剧，并出现发热，体温最高为39℃，在海南省医院就诊，行血常规：WBC19.86G/L，N76.5%，甲状腺彩超提示甲状腺右叶肿大并弥漫性病变，考虑为亚急性甲状腺炎，给予激素、抗感染处理，症状未缓解，为进一步诊治，以“甲状腺炎”收入我科。

2查体

T37.8℃，P82次/min，R20次/min，BP/70mmHg（1mmHg=0.kPa），神清，对答切题，急性面容，双侧颈前区可扪及肿大淋巴结，右侧颈部明显肿大，可见一肿块，大小约5cm×7cm，皮温高，触痛明显，有波动感，左侧甲状腺不大，右侧甲状腺Ⅲ度大，心肺无异常，腹平软，无压痛、反跳痛。

3辅助检查

血常规五分类：

白细胞27.40×/L、中性粒细胞百分率77.0%，C-反应蛋白65.65mg/L。

甲亢七项：

三碘甲状腺原氨酸1.47nmol/L、甲状腺素.06nmol/L、游离T35.21pmol/L、游离T.75pmol/L、超敏促甲状腺素3.91mIU/L、抗甲状腺过氧化物酶抗体5.00IU/L、促甲状腺素受体抗体0.30IU/L。

甲状腺CT：

右叶甲状腺区感染性病变。

甲状腺彩超：

右颈囊性为主包块：考虑脓肿，大部分液化，该团块侵犯右胸锁乳突肌中下段；

双侧颈部淋巴结肿大：右侧者考虑淋巴结炎。

4诊断

急性化脓性甲状腺炎。

5诊疗经过

立即予脓肿切开引流，予头孢哌酮他唑巴坦控制感染治疗，引流50ml黄色脓液，分泌物细菌培养为咽颊炎链球菌，后每日给予引流排脓治疗。

6复查

经上述治疗１周后复查

血常规：

白细胞9.80×/L、中性粒细胞百分率46.0%。

复查甲状腺彩超：

甲状腺右叶及邻近组织异常回声区：考虑右甲状腺炎所致（少部分液化）；

双侧颈部淋巴结肿大：考虑反应性增生，住院19d后病情稳定出院。

7讨论

儿童急性化脓性甲状腺炎（AST）是一种甲状腺非特异性感染性疾病，临床极为少见，症状、体征不典型。正常甲状腺因具有完整的包膜、甲状腺腺体内富含高浓度的碘离子、腺体还有着丰富的血液供应和淋巴引流，故很难发生化脓性感染，但是甲状腺一旦发生化脓性感染，则起病迅速，病情发展极快，脓肿可在短时间内迅速长大，如不及时正确诊断及治疗可引起呼吸及吞咽困难，甚至危及生命。

急性化脓性甲状腺炎可由细菌、病毒等病原体引起，通过血行、淋巴管或颈部淋巴等化脓灶侵入甲状腺引起，也可由胚胎腮弓闭合不全等先天畸形形成的内瘘导致病原体侵入甲状腺所引起，其常见致病菌为金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎球菌，少数见于大肠杆菌、铜绿假单胞菌、布鲁菌、克雷伯菌、沙门菌、卟啉单胞菌属，还可见于真菌、病毒、寄生虫感染等，可为单一病原菌感染，也可发生混合感染。条件致病菌感染多发生于免疫力低下患者，如使用免疫抑制剂、糖尿病、肿瘤、HIV以及使用糖皮质激素的患者，本例AST患者为咽峡炎链球菌感染。

急性化脓性甲状腺炎早期脓肿未形成时，常以发热、咽痛、吞咽困难、颈前区疼痛及肿块起病，可有类似上呼吸道感染、咽炎、中耳炎等症状，易被误诊为咽喉炎、淋巴结炎、颈部软组织感染，后逐渐出现甲状腺肿大，疼痛和压痛，血沉快，扫描显影不良，早期表现与亚甲炎难以区别，常误诊为亚甲炎。亚急性甲状腺炎的病因未明，其发病一般认为与病毒感染有关，发病前也常有咽炎等上感症状，临床表现也以甲状腺区肿痛为主，但其病程常为自限性，常伴有甲状腺激素的改变，类固醇治疗效果好，与急性化脓性甲状腺炎的发病机制与治疗方案完全不同。本例初期症状类似上呼吸道感染，后误诊为亚急性甲状腺炎，给予泼尼松治疗，结果导致感染扩散，病情加重，甲状腺脓肿迅速扩大。对于急性化脓性甲状腺炎的治疗可选择有效抗生素，但是如果有脓肿形成则强调及早切开引流。清除坏死组织，放置引流管冲洗，保持引流通畅，对反复发作的病例并确定有梨状窝瘘存在时，应作瘘管的彻底切除。

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