超声引导下甲状腺结节热消融初学者最关心的

在甲状腺结节热消融术的开展过程中，我们收到很多医生的反馈。尤其是对于新开展的项目，他们最关心的莫过于术中出血，交感神经的保护和喉返神经的保护三大问题。以下内容整理自和章建全教授就这三个问题的交流。

出血问题

这在基础设备上要求甲状腺结节热消融必须是彩超，黑白超不行。需要通过彩超将血管看得非常清楚，将甲状腺的上动脉和下动脉看得非常清楚，才能有效回避。如果有条件的话一定要做超声造影，没条件的彩超一定要图像质量清晰，信号要好。

如果穿刺路径上有血管横亘，那么一旦穿刺了就很可能会出血。可以用微波针先把这个血管消融掉，让它里面的血流停止掉。消融、活检操作做完后一定检查有没有出血。术前对血管有个综合的评估，消融完了后要用超声探头看清楚甲状腺周围有没有出血。因为出血表现是有明显特征的。出血是最重要的，因为它会致命。

消融术中有三个环节容易发生出血。

第一个是在打麻药的过程中，在胸锁乳突肌内，甲状腺上极前包膜处，都有丰富的小血管，尤其是小静脉，小静脉容易塌陷，探头加压中了根本就不易看清，即使你用彩超去观察也难以发现，麻醉药注射针针尖穿破了静脉，等麻药针一拔出来，就出血了，要是穿破了小动脉分支，出血就更严重。出血严重得只能终止消融手术。

第二个环节在活检时，尤其是粗针活检。如果活检区域血管很丰富，用粗针活检时，粗针依靠切割作用才能取材，血管被切破了，马上就会严重出血。出血到哪里去？第一是在甲状腺里面，甲状腺像吹气球一样，迅速鼓涨起来。更主要是出现在甲状腺周围间隙里面。出现在甲状腺里面倒不可怕，因为甲状腺包膜有个限制性的作用，不可能出太多。怕的是在间隙里，旁边是广大的游离空间，出下去是没完没了的。大量出血最容易引起气管的压迫引起窒息，甚至出血引起喉返神经的压迫。喉返神经一压迫，马上声带就出现问题，也会导致窒息。

第三个环节是消融结束时。我们做消融时，颈部的血管床发生重新分布。举个例子，在没有洪灾时，这个沟沟渠渠里的水都是很平的。发生洪灾时，沟沟渠渠都涨满了。如果你把这沟沟渠渠给填了，发洪水时水往哪里走？就得往其他地方走。甲状腺的血本来来自劲外动脉，如果你把它消融了，本来它是有血管通路，要走血的。现在让你消融了，不能走血了。他的上游血液还是源源不断过来的，他往哪走呢？就要通过其他的路径。本来处于关闭状态的，现在就得打开。在关闭状态下，你是看不到这根血管的，彩超也是看不到的。但是当他打开以后就有风险了。如果没注意重新分布的话，一般针拔掉就会出血。所以病人下手术台之前，一定要用超声反复观测甲状腺周围的间隙。用彩超去观测有没有出血点。如果说彩超不够敏感，就打支造影剂，做个造影看看。造影下来如果没有出血点，你就可以让他走了。如果有出血点，你一定要用微波把他封掉。

微波的最大优势就是凝血能力强，这是基础研究证明出的结论。这点在甲状腺中起到很大作用。一个凝血能力强，第二手术更快，这是微波消融甲状腺结节的优势。

交感神经损伤

并发症里面，交感神经的损伤是比较多的。交感神经比喉返神经要粗得多，超声上是能看到的。但交感神经了有个交感神经结。交感神经有两根纤维，前面称为节前纤维，到了神经节后又出来一段纤维，就是节后纤维，分布到效应器官去了，比方说到甲状腺了，肌肉了。麻烦的是这个交感神经节看起来很像淋巴结。由于我们很多医生不认识交感神经节，就把当淋巴结转移癌给干掉了。淋巴结正常的时候有个淋巴结门这个结构。只要能看到门，这个淋巴结基本是良性的。如果门没有了，基本考虑是恶性肿瘤的转移。这个交感神经恰恰是像没有门的淋巴结。所以交感神经节给消融了，那交感神经就传导不了。交感神经管眼轮匝肌的，还管提上睑肌，你把交感神经节给整伤了，上眼睑就会垂下来，同时半边额头还会不出汗，因为交感神经还管理汗腺。如何区分交感神经节和淋巴结是很重要的技术活，超声医生得开始重视这一块了。要找解剖位置，找解剖学形态特点。前后都有纤维，中间是神经节。淋巴结是不会这样的。还有人消融完后心胞这会疼痛。是迷走神经损伤。不了解人以为是心绞痛。

喉返神经损伤

喉返神经的走行位置相对讲还是比较固定的，关键是我们要掌握好喉返神经从哪里经过。这一点外科医生知道的可清楚了，超声科医生多数也知道在哪里。尽管超声波不能显示喉返神经但是我们知道它在哪里。这种情况下，我们用液体隔离法将这个区域和甲状腺病灶分离开，所以安全。到目前为止，我们没有碰到过喉返神经真正被热损伤的病例。而且就算喉返神经损伤了，另一侧还是好的，顶多声音嘶哑，不会造成生命危险。随着现在干细胞技术的成熟，神经损伤是可以修复的。

以上内容由与章建全教授交流内容整理。