腔镜下甲状腺切除术五步法科普

李惠利甲状腺腔镜团队目前常规开展经胸乳入路全腔镜下甲状腺手术，张海医生将手术流程总结为五步法，下面以通俗语言分步介绍：

一．找入口

我们常规采用三孔法，即一个观察孔和两个操作孔。观察孔的位置选取两乳头连线中点偏右侧，作一1cm弧行切口，这里是放置镜头和最后标本取出的地方。

张医生介绍：全腔镜甲状腺手术可经由不同的入路达成，常见的有腋窝、胸乳、全乳晕、口底及口前庭这几种，可根据不同病情及不同人群的需求可采用不同的入路方式。

二．建空间

切口作好后，我们就需要向目的地甲状腺进军，但是前胸壁和颈前区不像腹腔，它们本身是没有空间的，所以我们就需要先创造空间。根据手术的路径，建空间的过程依次分为胸前空间（第一空间）、颈前空间（第二空间）、甲状腺旁空间（第三空间）的建立，类似于一站一站建地铁的过程。

在建立空间的时候，要求选对间隙，也就是要进入皮下深浅筋膜之间的无血管间隙，这个分离间隙的过程就好像将黏胶纸从底膜上掀起来，虽然看似粘在一起，实则可轻松分开，并不会出血。在充气环境下，分离开的皮肤及皮下组织就像帐篷一样被撑起来，所以这个过程也可以形象地称谓“搭帐篷”。

搭完颈前区的“帐篷”后，甲状腺就已经在脚下了，但是仍隔着带状肌，这个时候就需要打开带状肌，并将其从甲状腺周围分离开，这就是甲状腺旁空间的建立，其实就是暴露甲状腺。

张主任指出，解剖的技术要有“庖丁解牛”的技巧，不但要有熟悉的解剖，还要有熟练的腔镜操作技术。

三．辨关系

将甲状腺充分暴露后，还不能马上去切，因为甲状腺旁边还有甲状旁腺和喉返神经，这两位可是伤不起，一旦损伤非哑即抽，所以必须辨明它们与甲状腺的关系后，全程暴露喉返神经和原位保留甲状旁腺，接下来才可以放手去切甲状腺。

张海医生说：由于甲状腺局部解剖关系复杂精细，毗邻气管食道及颈部大血管等重要器官，与甲状旁腺紧密相依，支配发音的神经又在旁边，辩清关系极其重要。

四．切肿瘤

切肿瘤分两个部分，一是断血管，二是将甲状腺与气管分离。我们采用“两个原则五步法”的方式紧贴甲状腺包膜离断血管，可以有效避免神经和旁腺的损伤。切下的标本将被放于标本袋中从前胸壁切口取出。

（下图：血管钳分离为喉返神经）

张海主任强调：为了彻底切净瘤体必须遵循精准的解剖和规范的手术操作。我们把自己的经验归纳为五个步骤和两个原则，文章发表在《中华普通外科杂志》年第9期上，专业人员可以查阅商讨。

五．关切口

切除完毕后，并不是大功告成，还需要仔细检查创面，处理出血点，再次确认喉返神经和甲状旁腺的完整性，冲洗创面，缝合打开的带状肌，我们常规在创腔内留置一根引流管以避免术后出血引起的紧急情况。最后我们将器械撤出，缝合前胸壁及乳晕的切口，引流管将从右侧乳晕切口引出。（下图：腔镜与常规手术后颈部外观对比）

从上述五步法的介绍，我们可以看到腔镜甲状腺切除术实际上比传统的开放手术多了一步建空间的步骤，也就是采用了“地道战”神不知鬼不觉地将敌人消灭了，换来的是颈部无疤痕、术后疼痛轻的微创效果。

张海专家门诊时间：医院周五上午

（感谢吕一骏主治协助整理，其他医生介绍见下一篇）

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