重视备孕妇女和早孕妇女甲状腺功能的筛查

六、产后甲状腺炎问题28：产后甲状腺炎的诊断？产后甲状腺炎（PPT）是自身免疫甲状腺炎的一个类型。一般在产后发病，整个病程持续6~12个月。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。实验室检查TPOAb或/和TgAb阳性。TT4、FT4先升高后降低，碘摄取率先降低后升高。PPT甲状腺毒症期需要与产后发生的Graves病鉴别。PPT的甲状腺毒症是由于甲状腺组织破坏，甲状腺激素漏出所致，而Graves病甲状腺毒症是由于甲状腺功能亢进所致。Graves病甲亢病情较重，常伴有眼征，TRAb阳性。推荐6-1:PPT在产后1年内发病，持续6~12个月。典型病例临床经历三期，即甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。非典型病例可以仅表现为甲状腺毒症期或者甲减期。妊娠初期TPOAb阳性妇女，30~50%发生PPT。（推荐级别A）问题29：产后甲状腺炎的患病率？PPT的患病率8.1%（1.1~16.7%）[42]。患有其它免疫性疾病的妇女会增加患PPT的风险。1型糖尿病发生PPT为25%，慢性病毒性肝炎为25%，系统性红斑狼疮为14%。44%PPT有Graves病病史[43]。70%PPT于第二次分娩后再患PPT。正在用L-T4治疗桥本甲状腺炎的妇女甲状腺若未完全萎缩，一旦怀孕，会增加患PPT的风险[44].问题30：产后甲状腺炎与产后抑郁症之间的联系？很多研究评估了PPT与产后抑郁症的关系，得出结论不同。两个研究报告：在不考虑甲状腺功能减低的前提下，甲状腺自身抗体与产后抑郁有明显的相关性[45,46]。另一项研究则报告两者无相关性[47]。

一项前瞻性临床试验采用L-T4与安慰剂治疗TPOAb阳性的产后抑郁症，结果显示没有差异[48]。问题31：产后甲状腺炎的甲状腺毒症期如何治疗？产后甲状腺炎甲状腺毒症期的症状往往比较温和，不主张给予ATD治疗[49]。对有症状的妇女可选用β受体阻滞剂治疗，例如普萘洛尔，采取尽量小的剂量，需要用药数月。推荐6-2:甲状腺毒症期不给予ATD治疗。β受体阻断剂（例如普萘洛尔）可以减轻症状。β受体阻断剂尽量使用最小剂量，疗程尽量缩短。（推荐级别B）问题32：产后甲状腺炎的甲减期如何治疗？产后甲状腺炎甲减期症状严重者可以给予L-T4治疗。随访频度：每4~8周一次。在治疗6~12个月后，可以尝试逐渐减小剂量。对于有再次妊娠意向、已妊娠或在哺乳期的妇女不应减小L-T4的治疗剂量。推荐6-3:甲状腺毒症期之后，每2个月复查一次血清TSH，目的是及时发现甲减期。（推荐级别B）推荐6-4:甲减期给予L-T4治疗，每4~8周复查一次血清TSH。（推荐级别B）推荐6-5:甲减期持续治疗6~12个月后，L-T4开始逐渐减量。如果此时患者正在哺乳，暂不减少L-T4的剂量。（推荐级别C）问题33：如何估计产后甲状腺炎的预后？一年之内10~20%甲功已经恢复正常的妇女发展为永久性甲减[50,51]。在5~8年期间，约有50%的妇女发展为永久性甲减[52]。发生永久性甲减的危险因素包括：甲减程度，TPOAb滴度，产妇年龄及流产史等。所以PPT患者在发病后8年内，应当每年复查TSH，尽早发现甲减，尽早治疗。推荐6-6:20%以上PPT患者发展为永久性甲减。需要在发病后8年内每年检查血清TSH，早期发现永久性甲减并给予治疗。（推荐级别A）推荐6-7:使用L-T4预防TPOAb阳性孕妇PPT发生没有效果。（推荐级别D）

七、妊娠期甲状腺毒症问题34：妊娠期甲状腺毒症的病因？妊娠期甲状腺毒症患病率为1%，其中临床甲亢占0.4%，亚临床甲亢占0.6%。分析病因，Graves病占85%，包括妊娠前和新发Graves病；妊娠甲亢综合征（SyndromeofGestationalHyperthyroidism，SGH）也称为一过性甲亢（transienthyperthyroidism），占10%；甲状腺高功能腺瘤、结节甲状腺肿、葡萄胎等仅占5%[53，54]。推荐7-1：T1期血清TSH0.1mIU/L，提示存在甲状腺毒症的可能。应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAb。但是禁忌碘摄取率和放射性核素扫描检查。更不能做碘治疗。（推荐级别A）问题35：妊娠甲亢综合征（SGH）的诊断？SGH发生在妊娠前半期，呈一过性，与hCG产生增多，过度刺激甲状腺激素产生有关[54]。临床特点是8~10周发病，心悸、焦虑、多汗等高代谢症状，血清FT4和TT4升高，血清TSH降低或者不能测及，甲状腺自身抗体阴性。本病与妊娠剧吐（HyperemesisGravidarum）相关，30~60%妊娠剧吐者发生SGH。妊娠剧吐临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐，体重下降5%以上，伴有脱水和酮症，血清hCG水平升高，发病率0.5~10/[55]。Tan等报告39例妊娠甲亢合并妊娠剧吐，妊娠8~9周FT4升高至40pmol/L,妊娠14-15周FT4恢复正常，妊娠19周TSH仍处于被抑制状态。SGH需要与Graves病甲亢鉴别，后者常伴有眼征及TRAb、TPOAb等甲状腺自身抗体阳性。推荐7-2血清TSH0.1mIU/L，FT4妊娠特异参考值上限，排除妊娠甲亢综合征（SGH）后，甲亢诊断可以成立。（推荐级别A）问题36：妊娠甲亢综合征的处理？SGH以对症治疗为主。妊娠剧吐需要控制呕吐，纠正脱水，维持水电解质平衡。不主张给予ATD治疗[56]，因为一般在妊娠14~18周，血清甲状腺激素可以恢复至正常。当SGH与Graves甲亢鉴别困难时，可以短期使用ATD（如PTU）。Graves病甲亢不易缓解，需要ATD进一步治疗。推荐7-3：妊娠甲亢综合征（SGH）与胎盘分泌过量的hCG有关，治疗以支持疗法为主，纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予ATD治疗。（推荐级别A）