毒性弥漫性甲状腺肿

毒性弥漫性甲状腺肿(toxicdiffusegoiter)是一种自身免疫性疾病，临床表现并不限于甲状腺，而是一种多系统的综合征，包括：高代谢症候群，弥漫性甲状腺肿，眼征，皮损和甲状腺肢端病。由于多数患者同时有高代谢症和甲状腺肿大，故称为毒性弥漫性甲状腺肿，又称Graves病，亦有弥漫性甲状腺肿伴功能亢进症、突眼性甲状腺肿、原发性甲状腺肿伴功能亢进症、Basedow病等之称。甲状腺以外的表现为浸润性内分泌突眼，可以单独存在而不伴有高代谢症。

本病起病缓慢。在表现典型时，高代谢症候群，甲状腺肿和眼征三方面的表现均较明显，但如病情较轻可与神经症相混淆。有的患者可以某种(些)特殊症状如突眼、恶病质或肌病等为主要表现。老年和儿童患者的表现常不典型。近年，由于诊断水平逐步提高，轻症和不典型患者的发现已日见增多。典型病例常有下列表现。

1.神经系统患者易激动、精神过敏，舌和二手平举向前伸出时有细震颤，多言多动、失眠紧张、思想不集中、焦虑烦躁、多猜疑等，有时出现幻觉，甚而亚躁狂症，但也有寡言、抑郁者，患者腱反射活跃，反射时间缩短。

2.高代谢综合征患者怕热多汗、皮肤、手掌、面、颈、腋下皮肤红润多汗。常有低热，发生危象时可出现高热，患者常有心动过速、心悸、胃纳明显亢进，但体重下降，疲乏无力。

3.甲状腺肿多数患者以甲状腺肿大为主诉。呈弥漫性对称性肿大，质软，吞咽时上下移动。少数患者的甲状腺肿大不对称、或肿大明显(图10)。由于甲状腺的血流量增多，故在上下叶外侧可闻及血管杂音和扪及震颤，尤以腺体上部较明显。甲状腺弥漫对称性肿大伴杂音和震颤为本病一种特殊体征，在诊断上有重要意义，但应注意与静脉音和颈动脉杂音相区别。

4.眼征本病中有以下二种特殊的眼征。

(1)非浸润性突眼：又称良性突眼，占大多数。一般属对称性，有时一侧突眼先于另一侧。主要因交感神经兴奋眼外肌群和上睑肌(Miiller肌)张力增高所致，主要改变为眼睑及眼外部的表现，球后组织改变不大。眼征有以下几种：①眼裂增宽(Darymple征)。少瞬和凝视(Stellwag征)。②眼球内侧聚合不能或欠佳(Mǒbius征)。③眼向下看时，上眼睑因后缩而不能跟随眼球下落(VonGraefe征)。④眼向上看时，前额皮不能皱起(Joffroy征)。

(2)浸润性突眼：又称内分泌性突眼、眼肌麻痹性突眼症或恶性突眼(图11)，较少见，病情较严重，可见于甲亢不明显或无高代谢症的患者中，主要由于眼外肌和球后组织体积增加、淋巴细胞浸润和水肿所致。

控制甲亢症群的基本方法为：抗甲状腺药物治疗、放射性核素碘治疗、手术治疗和介入栓塞治疗。四者中以抗甲状腺药物疗法最方便和安全，应用最广。中医中药对轻症患者也有一定效果；碘剂仅用于危象和手术治疗前准备；β-受体阻滞药主要用作辅助治疗或手术前准备，也有单独用于治疗本病。现将主要甲亢治疗方法分述于后：

1.抗甲状腺药物治疗本组药物有多种，以硫脲类为主，其中最常用者有丙硫氧嘧啶(propylthiouracil，PTU)、甲巯咪唑(thiamazole，甲巯咪唑)和卡比马唑(carbimazole，卡比马唑)。其他如硫氰酸盐或过氯酸钾，因效果不及硫脲类，且可引起肾病和再生障碍性贫血，故不用于治疗。锂(1ithiun)化合物虽可阻滞TSH和TRAbs对甲状腺的作用，但可导致肾性尿崩症，精神抑制等严重反应而不常使用。本章主要叙述硫脲类药物的应用，其药理作用在于阻抑甲状腺内过氧化酶系，抑制碘离子转化为新生态碘或活性碘，从而妨碍甲状腺激素的合成。丙硫氧嘧啶尚有阻滞T4转变为T3以及改善免疫监护功能，但对已合成的激素并无作用，故用药后需经数日方始见效。

(1)适应证：抗甲状腺药物适用于下列情况：①症状较轻，甲状腺轻至中度肿大患者；②20岁以下青少年及儿童，老年患者；③妊娠妇女；④甲状腺次全切除后复发，又不适于放射性I治疗者；⑤手术治疗前准备；⑥辅助放射性I治疗。

抗甲状腺药物不宜于周围血白细胞持续低于3×/L(/mm3)，或对该药物有过敏反应的患者。

(2)剂量及疗程：本病的疗程有明显的个体差异，近年来有人报道采用单剂短程治疗(平均仅3～5个月)而取得和长程治疗相似的效果。但长程疗法(2年或以上)的效果优于短程。长程疗法应用抗甲状腺药物可恢复抑制性T淋巴细胞功能，减少TSAb产生，而短程疗法复发率较高。用药期间大致可分三个阶段。

①初治阶段：丙硫氧嘧啶或甲巯咪唑每日用量相应为～mg或30～40mg，病情较重者用量更大，3次分服，1次/8h，口服，用药2～3周后，临床表现如无改善应增大剂量，但一般不超过60mg/d。初治阶段约需1～3个月，平均每日可降低BMR约1%。服药3个月如症状仍明显，应检查有无干扰因素，如不规则服药，服用碘剂，精神或感染等应激。

②减药阶段：当症状显著减轻，体重增加，心率下降至80～90次/min，T4或T3接近正常时，可根据病情每2～3周递减药量一次，每次减少5mg，在减药过程中，应定期随访临床表现，基础心率、体重、白细胞以及T4和必要时测TSH。递减剂量不宜过快，尽量保持甲状腺功能正常和稳定性。逐步过渡至维持阶段，一般约需2～3个月。

③维持阶段：每日用量为5～10mg，在停药前可再减至2.5～5.0mg，为期约1～1.5年，在不稳定而又不愿采用其他方案者，维持阶段可延至2～3年或更长。个别患者可长期服用。

在整个疗程中，务求避免间断服药。在任何阶段中，如有感染或精神因素等应激，宜随时酌增药量，待稳定后再进行递减。经过上述治疗，本病患者约有50%可获痊愈。一般而言，用药疗程愈长，停药后复发率愈低。如果患者经治后，甲状腺明显缩小，T3抑制试验或(和)TRH兴奋试验转正常反应，血内TSH受体抗体(TRAbs)消失，则停药后复发机会较少。

2.放射性I治疗

(1)原理：甲状腺具有高度选择性聚I能力，碘衰变时放出β和γ射线(其中99%为β线，仅1%为γ线)。β射线在组织内的射程仅约2mm，故电离辐射仅限于甲状腺局部而不影响邻近组织(如甲状旁腺)。I在甲状腺内停留的有效半衰期平均为3～4天，因而电离辐射可使大部分甲状腺滤泡上皮细胞遭到破坏，从而减少甲状腺激素的产生，达到治疗目的，其效果如同外科手术切除。

(2)适应证和禁忌证：关于I治疗本症的适应证和禁忌证各家意见不一。我们倾向于放射性I治疗应该合理选择，要认真考虑其适应证和禁忌证，特别是远期效应问题。

放射性I治疗适用于下列情况：①年龄在25岁以上；②对抗甲状腺药物过敏而不可续用者，或长期治疗无效，或停药后复发者；③甲状腺次全切除术后复发者；④合并有心脏病、糖尿病、严重肝或肾病有手术切除禁忌证者；⑤甲亢伴有突眼者；⑥甲状腺内I转换的有效半衰期不小于3天者。

不适用放射性碘治疗的情况：①妊娠或哺乳妇女；②年龄小于25岁者(宜首选抗甲状腺药物治疗)；③有严重或活动性肝、肾疾病患者；④周围血液白细胞总数少于3×/L者(但如分类中中性粒细胞在2×/L以上或经治疗改善后仍可考虑)；⑤重度甲亢患者；⑥结节性肿伴功能亢进，结节扫描显示“冷区”者。

(3)治疗方法和剂量：治疗剂量对疗效和远期并发症有决定性影响。服I剂量取决于甲状腺大小、甲状腺最高吸I率、I在甲状腺有效半衰期和甲状腺对电离辐射的敏感性。但后者难以估计，通常以甲状腺重量和对I的最高吸收率作为决定剂量的参考。甲状腺重量的估计有三种方法：①触诊法。②X射线检查。③甲状腺显像。以触诊法加甲状腺显像估计重量而互相纠正较为可靠，但尚有一定误差。多数作者主张每克甲状腺组织一次投I2.6～3.7MBq(70～μCi)，整个甲状腺吸收的辐射剂量平均为50～70Gy(～rad)。其计算一般根据下列公式，并根据I在甲状腺有效半衰期适当调整剂量。

I剂量Mgq(μCi)=[2.6～3.7MBq(70～μCi)×甲状腺重量(g)]/甲状腺最高吸I百分率(注：最高吸I率指百分率，如50%，则以0.5代入公式)

剂量确定后于空腹一次口服，这是目前国内大多数单位所采用的。也有人主张小量分次给药，认为可减轻治疗反应，观察个体敏感性，以便调整剂量。但此法疗程长，使病人的甲亢状态较长期不易控制，只有在病情严重或在一次总剂量过大(超过MBq[20mCi]时)考虑用此法。先给总剂量2/3，观察1.5～2个月，再决定是否给予第二次治疗(余下1/3的量)。

患者忌吃以下食物：

(1)忌烟、酒

(2)忌辛辣刺激性食物，如葱、花椒、辣椒、桂皮等

(3)忌肥腻、油煎食物

患者宜吃以下食物：

(1)宜多吃具有消结散肿作用的食物，包括菱、油菜、芥菜、猕猴桃等。

(2)宜多吃具有增强免疫力的食物，如香菇、蘑菇、木耳、核桃、薏米、红枣、山药和新鲜水果等。