关于甲状腺功能减退疾病治疗的问题，您知道

内分泌科中，最常见的疾病除了糖尿病，莫过于甲状腺疾病了。

甲状腺机能减低症（简称“甲减”，hypothyroidism）是由于各种原因造成甲状腺素生成减少，或因外周组织对甲状腺素的敏感性减低，继一系列代谢减退的表现。

很多人都知道“甲亢”，但对于“甲减”却知之甚少。事实上，近年来“甲减”的发病率已经超过“甲亢”，一跃成为威胁百姓甲状腺健康的头号杀手。但因其起病隐匿、症状不典型，早期难以发现，往往长期被漏诊或误诊，因而所带来的健康危害反而更大。相对于其它疾病，甲减的治疗确实可称得上简单，基本实现了一个药物治疗一种疾病的大好局面。简单归简单，甲减治疗仍有不少常见误区和注意事项。以下知识，你值得拥有。

1.甲减可以治愈吗？

问：诊断甲减后服用甲状腺素治疗，甲功恢复正常了，是不是治愈了？可不可以停药了？

答：指南推荐2：原发性临床甲减的治疗目标：甲减的症状和体征消失，血清TSH和TT4、FT4水平维持在正常范围。(推荐级别：A)

绝大多数的甲减都是不可治愈的，需要终身服药，如桥本甲状腺炎导致的甲减、碘治疗后导致的甲减、甲状腺手术后导致的甲减……只有因缺碘导致的甲减、因服药导致的甲减才有可能被治愈。

许多患者将终身服药看成了一种负担，其实大可不必。“甲减”表明体内缺少甲状腺激素，终身服药的目的就是补充身体缺少的甲状腺激素，一般服用几周后甲状腺功能便可基本恢复到正常水平。如果随意停药，原来消失的症状可在1～3个月内再次出现，患者会出现怕冷、少汗、乏力、体温偏低等一系列代谢降低的症状且对脏器的损伤往往是不可逆的。

2.亚临床甲减需要治疗吗？

问：“亚临床甲减”也属于“甲减”吗？需要治疗吗？

答：指南推荐11：亚临床甲减通常缺乏明显的临床症状和体征。诊断主要依赖实验室检查。需2～3个月重复测定血清TSH及FT4或TT4水平，TSH升高且FT4、TT4正常，方可诊断亚临床甲减。(推荐级别：A)

推荐12：根据TSH水平，亚临床甲减可分为两类：轻度亚临床甲减(TSH10mIU/L)和重度亚临床甲减(TSH≥10mIU/L)。(推荐级别：C)

推荐13：重度亚临床甲减(TSH≥10mIU/L)患者，主张给予L-T4替代治疗。治疗的目标和方法与临床甲减一致。(推荐级别：B)

推荐14：轻度亚临床甲减(TSH10mIU/L)患者，如果伴甲减症状、TPOAb阳性、血脂异常或动脉粥样硬化性疾病，应予L-T4治疗。(推荐级别：C)

（1）“亚临床甲减”不属于“甲减”。所谓“亚临床甲减”是指血清甲状腺激素（T4、T3、FT4、FT3）水平正常而促甲状腺激素（TSH）升高的情况。而甲减的定义是：“由于甲状腺激素合成和生理效应不足引起的全身性疾病”。亚临床甲减由于甲状腺激素水平处于正常范围。

（2）“亚临床甲减”是介于正常和甲减之间的一种过渡状态，如果不加干预，每年大约有5-15%的“亚临床甲减”发展为“临床甲减”。现有大量证据表明：“亚临床甲减”与高脂血症、心脑血管疾病、受孕机率、孕产期安全及后代智力异常等均有一定关系。

3.问：得了甲减，需要选用什么药物治疗，治疗起始剂量？有何注意事项？

答：指南推荐3：左甲状腺素(L-T4)是甲减的主要替代治疗药物(推荐级别：A)

推荐4：甲减替代治疗药物的剂量取决于患者的病情、年龄、体重，要个体化。(推荐级别：A)

推荐5：甲减替代治疗药物的起始剂量和达到完全替代剂量所需的时间要根据病情、年龄、体重及心脏功能状态确定，要个体化。(推荐级别：A)

（1）对老年人，优甲乐的治疗一定要从小剂量开始，尤其是有多种合并症的病人，如高血压、糖尿病，又有自身代谢的异常。对于病情比较重、年龄偏大的病人，使用优甲乐治疗时起步剂量要小，通常的做法是：优甲乐从25μg/日开始，不从50μg/日开始，根据病人的情况再做调整。要是年龄更大，有冠心病、心律失常，还应减少剂量，从12.5μg/日开始。

（2）开始替代治疗以后，观察有没有心慌、胸闷、心前区压榨感、疼痛感等临床表现，如果没有再继续增加剂量，每次25μg左右，然后逐步提升，年龄越大、病情越重，治疗中药物调整、增加剂量所需要的时间就更长。通常要求在几个月之内把病情控制住，不强求很快就控制住，避免产生一些不良的反应。尤其是年龄大的人，有时候剂量上升过快、过大有可能会诱发心绞痛、甚至心梗。

4.左甲状腺素，怎么吃最好？

问：左甲状腺素钠片是治疗甲减的常用药，可以和其他药物、食物同时服用吗？

答：指南推荐6：L-T4的服药方法首选早饭前1小时，与其他药物和某些食物的服用间隔应当在4小时以上。(推荐级别：A)

左甲状腺素钠片最正确的服用方法是：早餐前半小时用清水送服，每天服用一次。建议早上起床后马上服药，然后再洗漱，等到吃早饭时就差不多是半个小时以后了。这样可以避免食物影响药物的吸收。

如果早上服药有困难，也可以在晚饭后4小时（差不多是睡前）服药。

左甲状腺素钠片不应和其他药物、食物同时服用，间隔时间如下：

与维生素、滋补品间隔1h；

与含铁、钙的食物或药物间隔2h；

与奶制品、大豆制品间隔4h；与降脂药物间隔12h。

5.问：化验单里血清TT3、FT3水平降低，血清T4、FT4及TSH水平正常，这属于甲减吗？需要治疗吗？

答：指南推荐27：甲状腺功能正常的病态综合征不建议甲状腺激素替代治疗。(推荐级别：E)

（1）三碘甲状腺原氨酸（T3）降低，或T3、T4（甲状腺素）均降低，常常易被误诊为甲减，但此类病人并非真正的甲减，由甲状腺疾病以外的其他原因引起的T3水平降低，称为低T3综合征（lowT3syndrome）或者甲状腺功能正常的病态综合征。

（2）病因主要由于严重的全身性疾病，如恶性肿瘤、重度营养不良、慢性心衰、肾衰、肝硬化等；外伤手术；心理应激；某些药物，如糖皮质激素、多巴胺、心得安等。这些因素均可导致体内甲状腺激素水平的改变，出现低T3综合征。

（3）对于低T3综合征，关键是治疗原发病，而不主张用甲状腺激素替代治疗。低T3综合征可以降低机体组织，如肝脏、肾脏、心脏、骨骼肌等的代谢水平，是机体处于疾病危重状态时的一种自我保护反应，有利于机体通过减慢代谢、节约能耗而渡过危机。如果人为补充甲状腺激素，提高机体的代谢率，可能会破坏这种适应性变化，反而对机体不利。

5.妊娠期甲减的治疗？

问：为什么在怀孕前和妊娠早期要筛查甲状腺指标？

答：推荐15：妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育，增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压等风险，必须给予治疗。(推荐级别：A)

甲状腺疾病是我国育龄妇女的常见病之一。最近中华医学会内分泌学分会完成的《中国十城市甲状腺疾病和碘营养状况调查》显示，育龄妇女（n=）的临床甲减、亚临床甲减和TPOAb阳性的患病率分别为0.77%、5.32%和12.96%；妊娠前半期妇女筛查临床甲减、亚临床甲减和TPOAb的患病率分别为0.6%、5.27%和8.6%。

所以在怀孕前和妊娠早期筛查要甲状腺指标很有必要。筛查指标选择血清TSH、FT4、TPOAb，筛查时机选择在妊娠8周以前，最好是在怀孕前筛查。

问：妊娠期甲减与普通人甲减的控制标准是一样的吗？

答：推荐20：妊娠期甲减和亚临床甲减治疗的血清TSH目标：T1期0.1～2.5mIU/L，T2期0.2～3.0mIU/L，T3期0.3～3.0mIU/L。(推荐级别：B)FT4保持在非孕妇正常范围的上1/3水平。

普通人群血清TSH的正常范围是0.3～5.0mU/L。妊娠期间由于受多种因素的影响，TSH参考范围与普通人群不同。目前尚无妊娠期特异性的TSH参考范围，但国内外一致的观点是在妊娠早期（妊娠12周前）TSH参考范围应低于非妊娠人群20%～30%。

问：孕期甲减服用左甲状腺素治疗，产后可以停药吗？什么时候可以停药？

答：推荐23：临床甲减患者产后L-T4剂量恢复到妊娠前水平，妊娠期诊断的亚临床甲减患者产后可以停用L-T4，均需在产后6周复查甲状腺功能及抗体各项指标。(推荐级别：B)

1）妊娠前诊断甲减或亚临床甲减的患者，妊娠期内，甲状腺素剂量需要逐渐增加原剂量的25%-50%；产后可以快速恢复原剂量甲状腺素，4-6周后复查甲状腺功能。

2）如果是妊娠早期发现甲减，产后减少50%甲状腺素剂量，4-6周复查甲状腺功能。

3）亚临床甲减的妊娠早期患者，若TSH位于5.0左右，产后可直接停药，动态观察，4-6周复查甲状腺功能；若TSH明显升高，建议将甲状腺素减少30%或50%，4-6周复查甲状腺功能。

问：产后哺乳期可以服用左甲状腺素吗？

答：妊娠期甲减和需要治疗的亚甲减，治疗时首选人工合成的甲状腺素-左旋甲状腺素钠（L-T4）。该药按FDA的妊娠安全分级为A级。且本药不易透过胎盘，患者在妊娠期间无需停药。临床试验表明，在怀孕不同时期应用本药，对胎儿无毒性，也未引起畸形。无本药损坏男性或女性生育力的报道，即便是在服用较大剂量L-T4治疗的情况下，哺乳时分泌到乳液中的甲状腺激素的量也不足以导致婴儿发生甲状腺功能亢进或TSH分泌被抑制。

因此，甲减产妇服用左甲状腺素（加衡、优甲乐、雷替斯）对宝宝是安全的，可以放心母乳喂养。

本文就甲状腺功能减退疾病治疗中常见问题的知识点进行了整理，希望能帮助你轻松掌握甲减的治疗。

医院青年医师论坛供稿

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