儿童常见甲状腺疾病诊治进展
2019-2-25 来源：不详 浏览次数：次引言
年6月22～24日，第八届全国甲状腺肿瘤学术大会暨第四届浙江（国际）甲状腺肿瘤学术大会在杭州召开。本次会议以「科学探索、协同创新」为主题，广邀国内外甲状腺肿瘤领域知名专家，共同奉献了一场甲状腺肿瘤诊治的视听盛宴。
儿童作为一个特殊群体，甲状腺疾病具有不同于成人的独特特征，在诊治方面也有特殊的注意事项。会议期间，中国医疗保健国际交流促进会甲状腺疾病防治分会副主委、首都医院倪鑫教授结合本中心实践，详细介绍了儿童常见甲状腺疾病的诊治。
图1
甲状腺结节
早在年美国甲状腺协会（ATA）就发布了全球首个儿童甲状腺结节和分化型甲状腺癌的指南，明确强调「儿童并不是缩小的成人（Childrenarenotsmalladults）」，而是有自己独特的疾病诊疗规范。
由于儿童甲状腺结节的恶性比例高于成人，因此应慎重评估。一旦发现儿童甲状腺结节，要注意评估其生长期长短、被膜是否完整、局部淋巴结状态等等。对于儿童甲状腺结节，首先检查是超声，其次是细针穿刺活检（FNA），指南推荐所有儿童的FNA均需在超声引导下完成。因儿童FNA一般需要在全麻下进行，因此目前开展并不多，也没有得到普遍的推动。
儿童甲状腺良性结节的治疗包括药物、手术和消融治疗。药物治疗主要是针对甲状腺肿且TSH升高的患儿，给予L-T4抑制治疗。对于有压迫性症状、结节持续增长、结节大于4cm，FNA可疑恶性、影响美观和家长有手术意愿的患者，可考虑手术。手术的最小切除范围是切除腺叶，而非单纯切除肿物。术中甲状旁腺保护的难度远高于成人，而误切的影响也远大于成人，因此尤其需要谨慎。消融治疗包括乙醇消融、激光消融和微波/射频消融等，对良性结节疗效较为理想。
图2
甲状腺癌
甲状腺癌的高发年龄是15到18岁，当前儿童甲状腺癌以1.1%的年增长率逐年上升，女孩多见。临床上发现的儿童甲状腺的实性结节约有半数是恶性的，尤其是单个实性结节更需高度怀疑恶性，且儿童甲状腺癌恶性程度较高，颈淋巴结转移率高达65%，20%发生远处转移。双侧甲状腺病变较多见，可达到30%，多灶性病变比例高达65%，同时，儿童甲状腺癌的复发率非常高，尤其是10岁以下儿童。尽管如此，儿童甲状腺癌的生存率也较高，规范化治疗下的五年生存超过95%。
外科治疗方面，对儿童分化型甲状腺癌进行全切的手术指征较成人有所放宽。近年来美国DTC儿童中接受甲状腺全切术的比例明显上升。目前我们对于儿童DTC，一旦发现，推荐区域性淋巴结清扫，对于甲状腺外较大浸润、术前/术中发现中央区淋巴结转移者，推荐清扫中央区，对于术前/术中颈侧淋巴结转移者，推荐进行颈侧区清扫。这类患者一般喉返神经受累较多，术中保护难度较成人更大，甲状旁腺的辨认和保护也更加困难。
对于有多发病灶、淋巴结转移及远处转移、甲状腺外侵犯或血管侵犯、组织分型较差的病人，以及III、IV期患儿，推荐I治疗。
关于术后TSH抑制治疗，推荐的单位体重剂量高于成人，抑制目标为，开始治疗时TSH＜0.1mIU/L，缓解期可＜0.5mIU/L。
很多儿童甲状腺癌都是因家长无意中发现无痛性包块而就诊的，因此提醒妈妈们养成良好习惯，以早期发现。
图3
甲状腺机能亢进症
甲亢约占儿童甲状腺疾病的15%，整体发病率成逐年上升趋势。一半多见于女性，高发年龄为10～14岁。其病因多样，以Graves病最常见。参照年发布的儿童甲亢和其他甲状腺毒症的诊断治疗指南，儿童甲亢首选药物治疗，甲巯咪唑是一线药物，在药物治疗产生副作用或甲亢复发时可考虑二线治疗，即I放射治疗或手术治疗。与放射治疗相比，手术可避免辐射，迅速控制甲状腺毒症，因此更加适用于儿童患者。
经过药物、I治疗仍不能很好地控制临床症状、从而转为手术治疗的甲亢患者，一般血管增生明显，术中易出血，腺体较大，且为多发结节，因此术中甲状旁腺、喉返神经等的保护尤为重要，术中要注意包膜内切除甲状腺以保留甲状旁腺血供，喉返神经监测的重要性也高于成人。此外，围手术期准备要充分，以预防甲亢危象的发生。
图4
化脓性甲状腺炎
这是一类由细菌感染引起的甲状腺非特异性感染性疾病，临床罕见，误诊率较高。该病起病较急，病情进展较为迅速，双侧腺叶均可发生，以左侧多见。
急性化脓甲状腺炎诱因很多，最常见的原因是先天性梨状窝瘘。因此，发现儿童急性化脓性甲状腺炎要首先考虑先天性梨状窝瘘的可能。
治疗方面，一旦发现颈部有感染或者甲状腺有疾病，首先要进行影像学检查，超声检查可见甲状腺内无回声、斑状回声或气体强回声，增强MRI可见弥漫性病变，不均匀明显强化。继而给予内分泌治疗，并应及早进行支撑喉镜探查，发现梨状窝瘘后，首选通过支撑喉镜下CO2激光内瘘口烧灼术进行微创治疗。
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