险些误诊的甲状腺功能减退症

《内分泌那些事儿》连载

作者

刘光辉，医院

经历

这是一位78岁的女性患者，因“反复咳嗽、咳痰20余年，加重伴意识不清1天”就诊。曾多次住院治疗明确诊断为“慢性阻塞性肺病”。本次因咳嗽、咳痰加重，有黄色黏痰，伴有意识不清，由家属送入我院。来院后血气分析提示PaCOmmHg，予经口气管插管、呼吸机辅助通气治疗，以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期，Ⅱ型呼吸衰竭”收入重症监护室。患者既往有高血压病史；有心包积液病史多年，曾被诊断为“冠心病”；平素有反应淡漠、纳差、精神萎靡，外院诊断为“老年性精神障碍”，长期口服“喹硫平、左洛复”治疗。入院查体：BP/64mmHg(多巴胺维持情况下)，神志不清，深昏迷状态，呼吸机辅助通气治疗中，无自主呼吸，全身皮肤苍黄、干燥，无肝掌、蜘蛛痣。双肺呼吸音低，双下肺可及少许湿啰音，未及明显哮鸣音。心浊音界扩大，心率49次/分，律齐。腹软，肠鸣音4次/分，无压痛及反跳痛，麦氏点压痛阴性，双下肢非凹陷性水肿。入院后查胸部CT提示双肺散在条索状密度增高影及斑片状模糊影，考虑炎症性病变，合并轻度肺水肿可能；心脏增大，心包积液。甲状腺功能提示：TT30.04nmol/L，TT.4nmol/L，FT30.19pmol/L，FT40.00mmol/L，TSH17.16mIU/L。更正诊断为“甲状腺功能减退症，黏液水肿性昏迷”，入院后予呼吸机辅助通气治疗同时，给予左旋甲状腺素片每次50μg口服，每天一次治疗2日后剂量加至每次75μg口服，每天一次。2天后复查甲状腺功能上升不明显，TSH有上升，逐步增加左旋甲状腺素片剂量至每次75μg口服，每天两次，治疗4天后复查心脏彩超示心包积液较前减少，甲状腺功能较前明显好转，患者意识转清，窦性心律，心率维持在66～76次/分之间。拔管脱机后情绪及进食明显改善，出院后每2周随访一次，随访1月，TSH、FT3、FT4恢复到正常范围，患者生活自理，情绪、饮食均正常，无明显精神症状。

体会

甲状腺功能减退症是由各种原因导致甲状腺素合成减少、全身代谢减低引起的一组临床综合征，其发病率随年龄增高而升高，病情轻重与激素不足的程度、速度、病程以及患者的耐受程度有关。该病起病缓慢，由于甲状腺激素分泌不足，使得基础代谢率减低，产热减少，常见表现为易疲劳、畏寒、体重增加、皮肤粗糙、干燥；并可伴有反应迟钝、嗜睡、抑郁等精神症状。消化道方面可表现为腹胀、便秘，食欲不振；血液系统可表现为贫血；心血管方面可表现为心包积液，心率减慢、心功能衰竭等表现；严重者往往在感染、应激等因素刺激下出现黏液水肿性昏迷引发呼吸衰竭。该患者有精神症状，曾被误诊为老年性精神障碍，并服用抗精神病药物治疗；因心包积液及心率慢被误诊为冠心病；本次出现呼吸衰竭，因合并有慢性阻塞性肺病被诊断为慢性阻塞性肺疾病，Ⅱ型呼吸衰竭。但纵观患者病史及体征、辅助检查，实质上是被误诊的甲状腺功能减退症。本例患者误诊原因主要有以下方面：

①甲状腺功能减退症的临床表现不典型，常被某一系统临床表现所掩盖。

②广大非内分泌专业的临床医师不熟悉甲减的临床特点，对其复杂性及多变性认识不清，因此对该病警惕性不够。尤其在处理急危重症时，临床思维不够开阔，缺乏对疾病的全面分析，仅凭非特异症状及体征作出诊断并制定诊治措施，未能透过现象看本质。

③临床医师在接诊时，问病史不够仔细，查体不系统不彻底，仅仅满足于常见病、多发病的诊断，而未进一步行鉴别诊断，加之甲状腺功能非常规急诊检查项目，这也是导致误诊的常见原因。

通过该病例，可以得到如下启示：如果患者有不同程度的低代谢症候群，如畏寒、体温低于正常、疲乏、反应迟钝、不明原因的长期浮肿、腹胀、贫血甚至黏液水肿面容等表现，需高度警惕甲状腺功能减退症。接诊时应认真询问病史并仔细查体，完善TSH、T3及T4等检查，综合病史及辅助检查，加强分析识别，从而减少误诊误治。

吴先正主任医师点评

“有时候阅读是一种享受，尤其是作者带给读者的那种强烈的共鸣感。一份小小的病例，一瞬间的感悟，都让人思潮澎湃，不经意间就回想起曾经的经历。当时初升副高，医院的会诊申请，心情忐忑，诚惶诚恐。看病历，查体，再追问病史，“黏液性水肿昏迷”的诊断基本确立，但院方要求转诊，压力徒增！自己的判断有多少把握？这样需要呼吸机维持的重症患者，在普通的内分泌病房里需要怎样的护理和治疗？电话联系科主任，准备好床位和呼吸机备用，陪同救护车安全返回本院，经治疗患者几日后即康复出院。我现在依然牢记当初的那份自信和满足，这或许也是每一个用心的医生，能在空前惨淡的现实里坚持的原因吧。

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