重视原发性甲状腺功能减退症的识别与治疗
2018-6-7 来源：不详 浏览次数：次每周六晚上推送小河主任新作：“甲状腺疾病专栏”，敬请留意。
甲状腺疾病专栏
重视原发性甲状腺功能减退症的识别与治疗
医院内科张小河
什么是甲状腺功能减退症？该病应如何分类呢？
甲状腺功能减退症（甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。临床甲减的患病率为1%左右，女性较男性多见，随年龄增加患病率上升。
根据病变发生的部位分类：(1)原发性甲减：由于甲状腺腺体本身病变引起的甲减，此类甲减占全部甲减的95％以上。原发性甲减的病因中自身免疫、甲状腺手术和甲状腺功能亢进症(甲亢)I治疗三大原因占90％以上。(2)中枢性甲减或继发性甲减：由于下丘脑和垂体病变引起的促甲状腺激素释放激素(TRH)或者促甲状腺素(TSH)产生和分泌减少所致的甲减，其中由下丘脑病变引起TRH缺乏的甲减称为三发性甲减。垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤及产后大出血是中枢性甲减的较常见原因。(3)甲状腺激素抵抗综合征：由于甲状腺激素在外周组织实现生物效应障碍引起的甲减。
根据病变的原因分类：例如药物性甲减；手术后或I治疗后甲减；特发性甲减；垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减等。
根据甲状腺功能减低的程度分类：临床甲减和亚临床甲减。
临床甲减，就是有明确临床症状的甲减。在基层，甲状腺次全手术较少开展，因此临床甲减最常见的类型为自身免疫性的桥本甲状腺炎与I治疗后的碘源性甲减。本节重点讨论这两种甲减。
原发性甲状腺功能减退症的化验室检查有何特点呢？
血清TSH和总T4（TT4）、游离T4（FT4）是诊断甲减的第一线指标。原发性甲减血清TSH增高，TT4和FT4均降低。TSH增高，TT4和FT4降低的水平与病情程度相关。血清总T3(TT3)、游离T3(FT3)早期正常，晚期减低。因为T3主要来源于外周组织T4的转换，所以不作为诊断原发性甲减的必备指标。亚临床甲减仅有TSH增高，TT4和FT4正常。
TSH正常值范围大多认为是为0.3～5.0mIU／L，1.0～1.9mIU／L是TSH的最安全范围，在这个范围内发生甲亢或甲减的几率大大降低。临床甲减的TSH域值是多少呢？笔者经验是原发临床甲减的TSH值大概应设定为至少＞10mIU/L，大多临床甲减TSH＞15mIU/L或更高；当然此时TT4和FT4同时是降低的，T3的下降较滞后于T4。而亚临床甲减TSH大概为5～10mIU／L，同时TT4和FT4正常。甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb)、甲状腺球蛋白抗体(TgAb)是确定原发性甲减病因的重要指标和诊断自身免疫甲状腺炎(包括桥本甲状腺炎、萎缩性甲状腺炎)的主要指标。一般认为TPOAb的意义较为肯定。日本学者经甲状腺细针穿刺细胞学检查证实，TPOAb阳性者的甲状腺均有淋巴细胞浸润。如果TPOAb阳性伴血清TSH水平增高，说明甲状腺细胞已经发生损伤。我国学者经过对甲状腺抗体阳性、甲状腺功能正常的个体随访5年发现，当初访时TPOAb＞50IU／ml和TgAb＞40IU／ml者，临床甲减和亚临床甲减的发生率显著增加。
有哪些临床症状可以提示已患有原发性甲状腺功能减退症呢？
首先是详细的病史询问有重大意义。甲亢患者有Ｉ治疗史，则几乎必然导致甲减诊断。桥本甲状腺炎患者发现甲状腺不规则肿大或结节对该病的诊断有意义，再结合化验室检查很快可以诊断甲减。女性的产后大出血史及随后的绝经史，对席汉氏综合征导致的垂体性甲减的诊断不可或缺。
患者的多个主诉可以让临床医生想到甲减的诊断。首先是水肿及体重增加。甲减的水肿为特有的粘液性水肿，代表性症状为粘液水肿面容，表现为面色较苍黄干燥无光泽，雍肿而疲倦，双眼睑厚、眼裂小、无精打采。嘴唇厚而无血色，舌体胖大、苍白，嗓音沙哑。身材雍肿，行动稍显笨拙。双手手指常粗大，指甲粗糙无光泽。双下肢也可见粘液水肿，指压凹陷不明显。各关节僵硬、疼痛、肿胀常见，也包括颈项、腰背酸痛、酸软，有时也诉四肢末端麻痹。这些其实都是粘液性水肿的表现。
皮肤、头发无光泽，有时稀疏，体毛较前脱失减少，无汗或少汗。患者对气温的耐受性有特点，表现为怕冷喜热，夏天患者较舒服。
消化道症状最常见者为便秘，几乎见于%患者。另外有诉食欲减少、胃纳差者。睡觉时打鼾常见，尤其病程较长者，且精神差、思睡。睡眠呼吸暂停综合征是甲减最常见的并发症。
各浆膜腔积液在甲减常见，心包积液更为多见。心包积液最显著的特点是肢导联低电压，而心率相对慢，这与其他病因引起的心包积液明显不同。各种心包炎或其他原因引起的心包积液心电图表现为心动速并肢导联低电压，所以当我们看到心包积液的病人心电图有肢导联低电压而又心率相对慢时几乎就可以判断为甲减了。而且甲减所致心包积液因为是慢性的，所以很少引起心脏压塞，这也是区别于其他疾病所致心包积液的特征之一。腹腔积液也颇常见，多数与心包积液同时发生，心包积液也促使腹水的发生。
甲减常合并高血压、高脂血症，继而发生冠心病甚至心绞痛，但以急性左心衰为首发表现的很少见。合并的心律失常较甲亢少见，但也并非没有，也可见到各种类型心律失常，但总体心率都相对较慢，也可见到心房颤动。
甲减亦可合并糖尿病，但是否血糖较甲亢容易控制却无资料可查，笔者经验似乎也未必。糖尿病患者血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性者发生甲减的几率明显增加，具体关联性尚不明确。因为自身免疫因素既可以造成糖尿病，又可以引起桥本甲状腺炎，而桥本甲状腺炎是甲减的主要病因之一，所以在一个人身上不排除同时患这两种疾病的可能。这样就出现了糖尿病人群容易患甲减的现象。
值得重视的是甲减可以合并抑郁症，甚至以首发表现来诊；有时表现为焦虑障碍，严重者甚至可发展为精神分裂症，如不及时治疗单用抗抑郁焦虑药物难以凑效。
甲减患者肾脏生成的促红细胞生成素减少，有些女性患者月经量增多，这些均可导致缺铁性贫血。甲减也可使胃酸缺乏，导致维生素B12吸收障碍造成巨幼细胞贫血。
甲状腺激素减少会导致肾血流量降低，排尿功能受损，可导致水钠潴留，也可以导致水中毒，具体表现为不同程度的低钠血症。
性功能减退较为常见，女性月经紊乱或者月经过多、不孕，男性则出现阳痿。
怀疑甲减后其诊断思路如何确立呢？
本病的诊断主要依靠化验检查各种激素及抗体变化进行综合评估。
如果血清TSH增加，TT4和/或FT4降低，那么原发性甲减的诊断即可以成立，病变在甲状腺。进一步寻找甲减的病因，如果甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）阳性，那么可以考虑甲减病因为自身免疫性甲状腺炎。仔细体检或彩超，如有甲状腺肿大，则考虑为桥本甲状腺炎；如无甲状腺肿或萎缩，则考虑为萎缩性甲状腺炎。如病史中有Ｉ治疗史，那么考虑碘源性甲减。
如果血清TSH减低，TT4、FT4降低，则为中枢性甲减，病变在垂体或下丘脑。病史询问有产生大出血及产后绝经史，则垂体前叶功能减退症（席汉氏综合征）的诊断则能成立。
注意要点：甲减的临床表现缺乏特异性，极易漏诊误诊，凡有代谢功能减退、水肿、贫血、浆膜积液、低钠血症等表现的病人均应想到本病可能，并积极检查甲状腺功能。
甲减如何治疗呢？-
本病的治疗为甲状腺素的替代治疗，治疗原则包括三个方面：
1、治疗目标：将血清TSH和甲状腺激素水平恢复到正常范围内或接近正常范围，主要指标为TSH，目标数值依年龄、是否妊娠、合并症而不同，但一般应至少控制TSH在5.0mIU／L以下，妊娠妇女则更低，孕早期0.1～2.5mU／L，孕中期0.2～3.0mU／L，孕晚期0.3～3.0mU／L。继发于下丘脑和垂体的甲减，不能把TSH作为治疗指标，而是把血清TT4、FT4达到正常范围作为治疗的目标。
2、治疗时间：绝大多数甲减需要终身服药。
3、治疗个体化：药物治疗的剂量要根据患者的年龄、病程、病情轻重、体重和心脏情况进行个体化治疗，患者的生活环境、健康状态以及劳动强度等也应考虑。一般用左甲腺片，成人大体为每天50～μg。
总结，甲减为常见病，多数为原发性甲减，自身免疫性甲状腺炎、Ｉ治疗后、手术切除为三大主要原因，诊断主要指标为TSH和TT4、FT4，治疗方面多为终生性，左甲状腺片的服用须按照TSH水平采取个体化方案。
医生简介
张小河，男，年4月生。揭西县河婆中学届毕业校友。年毕业于汕头大学医学院临床医疗系，并开始在医院任职至今。年7月至年2月在汕头大学医学院附一院进修心内科。0年12月至1年5月，任医院内科主治医师，并兼任急诊科主任。1年5月至6年2月，任医院内科主治医师，并兼任内儿科主任。6年2月至现在年4月，任医院内科副主任医师，并兼任内儿科主任。年5月，任医院内科主任医师，内科主任，兼内一科主任。年12月，兼任我院ICU主任。任现职期间，积极从事心身医学的研究，发表多篇有关论文。-1-5以第一作者完成科研课题《氟西汀联合罗布麻治疗冠心病并焦虑症临床研究》获得揭阳市科技进步奖三等奖；并得到了各级领导的肯定。任现职期间，能遵守国家法律和法规，有良好的职业道德和敬业精神，几乎每天均从事专业技术工作，每天带领下级医师查房，每周专科查房至少一次。每周专科门诊至少5个上午。有丰富的临床实践经验，能独立解决普通内科临床专业复杂疑难的重大技术问题。在我院积极组织、指导普通内科的全面业务技术工作，开展本专业必须具备的各种诊疗技术项目。在传染病方面，在我县首次发现并诊断恙虫病，并总结发表论文。是我县各种重大传染病防治专家组主要成员。在历年各类甲型流感流行期间的临床工作中，均担任业务领导工作，并成功抢救5例早流重症肺炎并呼吸衰竭的病人。在手足口病流行期间，亦积极担负主要业务领导工作，抢救30余例重症手足口病患儿。大力推广慢乙肝及艾滋病的抗病毒疗法，使各级医师均掌握该疗法。脑血管病方面，大力推广rt-PA时间窗内溶栓疗法，取得了积极成就。担任我市重症医学会委员，对我院各科几乎所有危重病人都领导或参加会诊及救治工作。大力推广全胃肠外营养，及小肠内营养（鼻肠管的使用），使我院重症患者的抢救成功率得到提高。在我县首次对外周型呼吸衰竭患者成功使用呼吸机，并使其得到推广成为常规治疗方法。作为我院内科主任长期认真指导下一级卫生技术术人员开展工作，培养多名住院医师及主治医师，每月坚持办讲座或讨论会至少一次。
出门诊时间表：
每周一至五：
上午，门诊二楼一门诊；
下午，内一病房。
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